Переломы лучевой кости наблюдаются у всех видов животных. У крупного рогатого скота они регистрируются редко, у лошадей отмечаются до 6,7 % к числу переломов костей конечностей и в основном эксплуатационного происхождения. У крупного рогатого скота они составляют около 15 % от всех встречающихся у них переломов.
Этиология. Переломы лучевой кости возникают при различных механических повреждениях. У лошадей и крупного рогатого скота это может быть при ущемлении конечности в щелях пола или других местах и насильственном ее освобождении. Наблюдаются также при ударах копытом, столкновении при езде, спотыкании и внезапном падении на твердую почву. Перелом лучевой кости у собак происходит при попадании под транспорт, падении в крутой овраг, укусах, ударах и т. д. Предрасполагающие факторы - патологические процессы в кости (авитаминоз, рахит, остеопороз, остеомаляция, остеомиелит, микоз и злокачественные опухоли).
Клинические признаки проявляются по-разному в зависимости от тяжести перелома. Закрытые неполные переломы характеризуются хромотой опирающейся конечности средней степени (иногда высшей степени). В зоне перелома отмечается болезненное опухание. При спокойном стоянии конечность полусогнута, животное опирается только на зацеп.
Полные переломы сопровождаются хромотой опирающейся конечности высшей степени. На поврежденную конечность животное не опирается. Зона повреждения сильно припухшая и болезненная. При пальпации зоны перелома прослушивается крепитация. Если отломки смещены, то деформируется зона лучевой кости.
Внутрисуставные переломы сопровождаются нарушением подвижности сустава и гемартрозом. У собак в данном случае признаки отчетливо выражены. При полном переломе наблюдается маятникообразное движение больной конечности. В зоне перелома развивается травматический и воспалительный отек, болезненный при пальпации. Отчетливо прослушивается крепитация костных отломков. Животное не опирается на поврежденную конечность.
Диагноз. Перелом лучевой кости определяют на основании анамнестических данных и клинических признаков. В необходимых случаях его уточняют рентгенографией.
Прогноз. Внутрисуставные переломы лечению не поддаются. Животных выбраковывают. У мелких животных при закрытых переломах прогноз благоприятный.
Лечение. Мелким животным делают остеосинтез лучевой кости. Применяют иммобилизирующую повязку с последующим использованием методов физиотерапии. Животным предоставляют покой, полноценное кормление, улучшают условия содержания и ухода за ними. Специальные методы лечения изложены в соответствующем разделе (см. Методы лечения переломов).
Профилактика направлена на исключение всякого рода механических повреждений. Следует также учитывать и своевременно устранять предрасполагающие факторы, связанные с патологическими процессами в кости.

За последние двадцать лет, взгляд на лечение переломов костей у кошек и собак изменился, постоянно совершенствуются методы и меняются подходы.

На сегодняшний день современный ветеринарный специалист практически забыл о гипсовой повязке. Использование методов остеосинтеза в клинической практике обеспечивают условия оптимального существования кошек и собак с переломами костей и позволяют адекватно и быстро реабилитироваться.

Процесс скорейшего и качественного выздоровления затрагивает не только профессиональные интересы врача, но и в первую очередь интересы владельцев.

Понятие “остеосинтез” происходит от греческих слов osteon (кость) и synthesis (соединение) и предполагает соединение костных отломков и устранение их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений.

Много лет при лечении переломов костей используются классические методики, которые включают в себя погружной и наружный остеосинтез.

Погружной остеосинтез представляет собой метод, который предполагает использование стабилизирующих систем внутри тканей организма и располагаются конструкции в зоне перелома.

Погружной остеосинтез в зависимости от расположения фиксатора по отношению к кости бывает внутрикостным (интрамедуллярным), накостным и чрескостным.

Наружный остеосинтез предполагает использование стабилизирующих систем вне зоны перелома кости (аппараты внешней фиксации).

Существуют комбинированные методы, которые включают сочетание двух и более методов (внутрикостно-накостный, чрезкостно-накостный или внутрикостно-чрезкостный).

Главной задачей лечения переломов интернациональной ассоциации остеосинтеза (АО) является анатомическая репозиция, стабильная фиксация, ранняя нагрузка.

На сегодняшний день репозицию и фиксацию рекомендуют производить с учётом жизнеспособности тканей, поэтому первостепенное значение придают уменьшению травматизма, сохранению кровоснабжения.

У животных, на наш взгляд, основными принципами являются стабильная фиксация, осевая репозиция и ранняя функциональная нагрузка, что не противоречит методам биологического остеосинтеза, а протоколы и классификационные подходы к выбору метода лечения не совсем подходят нашим пациентам в отличие от человека.

Интрамедуллярный остеосинтез штифтами и спицами у кошек и собак (фото 1а, б, в).

Остеосинтез накостными пластинами у кошек и собак (фото 2а-г).

Методы внешней фиксации (внеочаговый остеосинтез) у кошек и собак (фото 3а-е).

Сочетание различных методов остеосинтеза у кошек и собак (фото 4а-г).

Около и внутрисуставные переломы у кошек и собак (фото 5а-е). Артродез у собак (фото 6а, б, в, г). Реконструктивные методы остеосинтеза у кошек и собак (фото 7а, б). Фото 7а. Рентгенограмма. Дистракционный метод растяжение-напряжением без остеотомии при “недокусе” у собаки. Срок дистрации 54 дня. Осложнения остеосинтеза и методы коррекции (ложный сустав) (фото 8а-в). Фото 8а. Рентгенограмма. Гипертрофический псевдоартроз после остеосинтеза у собаки. Остеотомия и фиксация в аппарате Илизарова.

Из книги "Болезни костной системы животных"
Лукьяновский В. А. и др. Издательство “Колос”, 1984

При закрытых переломах животному оказывают первую помощь. Необходимо ограничить движения и смещение отломков кости, которые могут травмировать мышцы, повреждать сосуды и нервы, а также вызывать сильную болевую реакцию. Кроме того, следует предупреждать переход закрытого перелома в открытый вследствие возможного повреждения и разрыва кожного покрова отломками поврежденной кости, для чего накладывают временную иммобилизирующую повязку и предоставляют животному полный покой.

В случае открытых переломов проводят хирургическую обработку раны. Ее освобождают от загрязнений, посторонних предметов, удаляют мертвые ткани, зону вокруг раны обрабатывают 5%-ной настойкой йода и закрывают салфеткой, а затем иммобилизуют. Для этого используют шинные повязки из фанеры, тонких дощечек, лубока, проволочных прутьев, жестяных или пластмассовых полосок и т. п. Применяют также специальные металлические шины. В целях профилактики образования пролежней в зоне повязки используют подкладочный мягкий материал или пласты серой ваты, которые накладывают на пораженную поверхность под шину.

Иммобилизирующая шинная повязка обеспечивает необходимую фиксацию при переломах в том случае, если она блокирует подвижность суставов выше и ниже места перелома той или иной кости.

В зависимости от характера перелома, вида животного, анатомотопографического расположения той или иной кости и других условий лечение переломов костей может быть консервативным или оперативным. Включает оно некровавые и кровавые методы соединения отломков, а также методы и средства, способствующие стимуляции образования костной мозоли и в целом остеогенеза, консолидации отломков.

Консервативное лечение закрытых переломов кости предусматривает вправление сместившихся отломков и их иммобилизацию, создание хороших условий регенерации и стимуляции заживления переломов. Следует учитывать, что в запущенных случаях отломки кости вправить очень трудно. Поэтому необходимо обеспечить возможно большее расслабление мышц посредством наркоза и местного обезболивания.

Хорошее соединение соприкасающихся отломков кости после вправления достигается наложением иммобилизирующей повязки . Она может быть разной. Однако при любой повязке главное обеспечить отсасывание раневого отделяемого и надежную антисептику. Повязку снимают у молодых крупных животных на 35-40-й день, у мелких - на 20-25-й день, т. е. в период восстановления опорной функции поврежденной конечности, у старых - на неделю позже.

Консервативный метод лечения переломов трубчатых костей у животных имеет преимущества и недостатки. Иммобилизирующая повязка, сдавливая ткани продолжительное время, затрудняет восстановление нарушенного крово- и лимфообращения, в результате чего развиваются застойные явления. Кроме того, фиксация повязкой суставов выключает поврежденную конечность из функциональной нагрузки, а это приводит к задержке формирования костной мозоли и другим осложнениям.

При открытых переломах необходимо провести туалет раны, обработать настойкой йода, сложными порошками и наложить защитную иммобилизирующую повязку. При осложнениях в такой повязке делают отверстие (окно). Это дает возможность систематически обрабатывать рану и постоянно следить за характером заживления перелома. В случае сильного загрязнения раны и значительной травматизации окружающих тканей проводят комплекс интенсивной противосептической терапии.

Оперативное лечение. Операция соединения отломков кости кровавым способом называется остеосинтезом. Показаниями для ее проведения являются открытые и закрытые переломы локтевого и пяточного отростков, бедренной, плечевой, пястной, плюсневой костей у мелких животных и нижней челюсти у крупных и мелких животных, а также перелом лучевой и большеберцовой костей у крупных животных.

Для соединения отломков используют металлические швы, алюминиевую, латунную, никелевую, молибденовую, и медную проволоку диаметром 0,6-1 мм и более, нержавеющие спицы, гвозди, винты, пластинки, скобки, костные трансплантанты, металлические шины, для интрамедуллярного остеосинтеза деревянные, металлические штифты. В последнее время разрабатываются и успешно внедряются полимерные штифты, сильноклеющие средства и ультразвуковая наплавка и сварка костей.

При закрытых переломах остеосинтез следует делать через сутки после травмы. В более поздние сроки проводить вытяжение и репозицию отломков затруднительно. При открытых переломах остеосинтез надо делать по возможности раньше, чтобы профилактировать развитие микрофлоры.

Соединение отломков проволочной шиной используют при переломах тела нижней челюсти. Для этого так называемой внутриротовой шиной (проволочная лигатура) после соответствующей хирургической обработки при открытых переломах соединяют отломки кости. У крупных животных применяют проволоку толщиной 2 мм. При метафизарных переломах кости фиксируют двумя проволочными лигатурами: одну накладывают вокруг боковых резцов с зацепами, а другую-вокруг всех резцовых зубов. При поперечно-косых переломах тела нижней челюсти у лошадей мужских особей отломки фиксируют, соединяя клыки и окрайки соответствующей стороны челюсти (см. Переломы нижней челюсти).

Костный шов осуществляют проволокой, пропуская ее через сделанные в кости отверстия. Концы проволоки закручивают плоскогубцами до прочного соединения отломков. Применяют костный шов при косых или спиральных переломах трубчатых костей и переломах горизонтальных ветвей нижней челюсти. Однако, как отмечает Б. М. Оливков (1949), соединение костей нижней челюсти костным проволочным швом следует выполнять только в крайних случаях, где нельзя наложить внутриротовую проволочную шину, так как прохождение через отверстия проволоки вызывает обострение воспалительных процессов в костях, задерживает мозолеобразование, а иногда вызывает некроз и другие патологические изменения.

Фиксация отломков кости стальными скобами , применявшаяся ранее при переломах бедренной кости у собак, в настоящее время успешно заменена интрамедуллярным остеосинтезом штифтами растительного, металлического или полимерного происхождения. В отдельных случаях этот способ может быть применен для прикрепления отломков пяточной кости у лошадей. Для этого скобки из нержавеющей стали треугольной или п-образной формы изготовляют необходимых размеров по рентгеноснимку и используют для фиксации пяточного бугра следующим методом. Зону перелома предварительно не вскрывают, концы скобок осторожно вбивают в просверленные отверстия кости.

Соединение отломков кости гвоздями . Отломки соединяют при косых, продольных или спиральных переломах трубчатых костей и переломах шейки бедра. Для этого никелированный гвоздь легкими ударами молотка вбивают в просверленное отверстие перпендикулярно направлению линии излома.

Соединение отломков кости шурупами (винтами). Применяют никелированные шурупы при переломах локтевого и пяточного бугров, маклока и большого вертела бедренной кости, а также иногда при метафизарных переломах трубчатых костей. Для этого используют два сверла разного диаметра. Сверлом, близким к диаметру шейки шурупа (но несколько меньшим), просверливают отломленный участок кости, а сверлом диаметром, меньшим на 1-2 мм, чем средняя часть тела шурупа, просверливают тело кости, к которой будет фиксироваться отломок. Такой метод дает возможность очень прочно и надежно соединить перелом и не вызывает раскола костей. После операции накладывается по возможности фиксирующая повязка. Шуруп через новый разрез кожи удаляется через 35-45 дн.

Соединение отломков металлическими пластинками применяют при различных переломах. С этой целью используют прочные несгибаемые пластинки и шурупы. Через отверстия в пластинке и симметричные отверстия в кости перелом соединяют шурупами. Пластинки и шурупы необходимо изготавливать из однородного металла. В противном случае в тканевой жидкости один из электродов будет “разъедаться” и подвергаться коррозии.

Пластинки не снимают до полного заживления переломов. В случае появления через 3-4 нед хромоты, секундарного остита или свищей в оперируемой зоне пластинки извлекают.

Дистракционные шины. Такие шины в последние годы очень успешно применяют в медицинской практике. В ветеринарии их используют в исключительных случаях: при оскольчатых переломах и больших расхождениях отломков по длине, для предупреждения укорачивания конечности.

Дистракционные шины позволяют сочетать остеосинтез с вытяжением. Для этого берут две спицы с винтовыми нарезками и две металлические пластинки с отверстиями. Спицы через просверленные отверстия вводят в дистальный и проксимальный отломки, а пластинки надевают на свободные концы спиц с наружной и внутренней стороны конечности. Правильная репозиция отломков осуществляется с помощью пластинок путем удлинения расстояния между концами спиц. Такие шины позволяют на необходимый срок фиксировать отломки кости после их вправления.

Наложение дистракционных шин должно обязательно сопровождаться применением шинной повязки. Последнюю удаляют одновременно с дистракционными шинами через 20-30 дн., в зависимости от характера заживления перелома.

Интрамедуллярный остеосинтез металлическим штифтом . Операция связана с точным выбором штифта. Для этого проводят рентгенографию. Операцию делают как можно раньше. При повышении общей температуры тела для подавления развития микрофлоры необходимо применять антибиотики (вводят в экстравазат и внутримышечно), и затем после улучшения общего состояния приступают к операции.

За последние 20 лет в ветеринарной хирургии широко стали использовать металлические штифты. Это пластинчатый штифт из нержавеющей стали для мелких животных (Г. А. Михальский, 1954) и желобоватый для крупных животных (А. Д. Белов, М. В. Плахотин, 1957). Штифты, как правило, подбирают по рентгенограмме. Ширина его должна соответствовать самой узкой части костномозгового канала, а длина может быть разной в зависимости от характера перелома и величины поврежденной кости. Например, при высоких переломах необязательно делать штифт во всю длину кости. Для этого достаточно, чтобы штифт прошел в периферической отломок на 4-6 см. При низких переломах длина штифта должна быть большой, чтобы его можно было провести до эпифиза.

Операцию проводят как под сочетанным, так и под местным обезболиванием. В последнем случае в кожу инфильтрируют 0,25%-ный водный раствор новокаина, а в мягкие ткани и костный мозг-2 %-ный раствор новокаина на 30° винном спирте. Спирт-новокаин в костномозговой канал следует вводить со стороны излома. Овцам и телятам инъецируют по 10-15 мл, мелким собакам, кошкам - по 5-7 мл.

Остеосинтез бедренной кости у крупных животных (крупный рогатый скот, молодые животные, овцы, козы, большие собаки) осуществляют штифтом через два разреза. Один разрез длиной 7-10 см делают над местом перелома. Мышцы не разрезают, а отпрепаровывают одна от другой (двуглавая мышца бедра, поверхностная ягодичная мышца и латеральная головка четырехглавой мышцы бедра). После этого удаляют сгустки крови, осколки костей, размозженные ткани и в костный канал вводят спирт-новокаин. Затем рану закрывают стерильной салфеткой и делают второй разрез длиной 4-5 см над большим вертелом.

Поверхностную ягодичную мышцу отводят раневым крючком вперед, тем самым открывая доступ ко дну вертлужной впадины. Со стороны вертлужной впадины просверливают отверстие костномозгового канала. Отверстие можно проделывать и троакаром со стороны костномозговой полости. Штифт в верхний отломок вводят до тех пор, покаконец его не выйдет за линию излома на 0,5-1 см, концы отломков приближают один к другому под тупым углом и, направляя конец штифта в костномозговой канал дистального отломка, придают последнему правильное осевое положение. Только после этого легкими ударами молоточка штифт продвигают в костномозговой канал дистального отломка. Операцию заканчивают припудриванием сложным антисептическим порошком, рану закрывают двухэтажным швом и нанесением защитного покрытия или легкой ватно-коллойдной повязкой (рис. 59).

Рис. 59. Схема введения металлического штифта в костномозговой канал (хирургическая клиника МВА, по А. Д. Белову): А - бедра; Б - плеча.

В случае переломов бедренной кости у мелких животных (маленькие собаки, кошки) и переломов в верхней трети диафиза у овец, коз и крупных собак операцию осуществляют через один разрез, начиная на 3-5 см выше большого вертела и заканчивая на 3-5 см ниже места линии излома. Оперативный доступ при переломах плечевой кости у всех видов животных делают через один разрез с латеральной стороны вдоль этой кости.

Разрез начинают на 5-7 см выше излома и заканчивают на 2-3 см ниже его. Затем тупым путем разъединяют мышцы, в костномозговой канал вводят спирт-новокаин и только после этого для введения штифта на боковой поверхности проксимального отломка на 3-5 см выше линии излома просверливают отверстие под углом 45-50°. Для придания штифту правильного направления верхний край отверстия срезают в виде желобка. Правильную репозицию отломков и введение штифта осуществляют так же, как и при переломах бедренной кости.

При остеосинтезе большеберцовой и лучевой костей делают также один разрез на медиальной поверхности голени и предплечья (техника операции, как и при переломе плечевой кости). После скрепления кости штифтом на операционную рану накладывают глухой шов и легкую защитную повязку. Дополнительной иммобилизации не требуется.

Прочная фиксация отломков обеспечивает свободное положение суставов и позволяет животному в короткое время после операции включать в функциональную нагрузку конечность. Это профилактирует контрактуры и атрофию мышц, в определенной степени нормализует крово- и лимфообращение в поврежденных тканях и значительно ускоряет формирование костной мозоли и заживление перелома.

Консолидацию перелома устанавливают клинически и рентгенографически, штифт удаляют под местным обезболиванием. Для этого через кожу прощупывают головку штифта и над ней делают разрез длиной 2-3 см.

В отверстие головки вставляют крючок и штифт либо извлекают свободно, либо легкими ударами молотка. Послеоперационную рану закрывают общепринятыми методами. Штифт при хороших условиях заживления извлекают в следующие сроки: у крупного рогатого скота, овец, коз и свиней на 25-30-й день, у собак и кошек на 35-45-й день.

В последнее время заслуживает применения перспективный метод остеосинтеза полимерным рассасывающимся штифтом (М. В. Плахотин, Л. Я. Локтионова, В. А. Лукьяновский, Ю. И. Филиппов, Н. И. Очиров и др., 1973). Такой штифт представляет собой стержень с четырьмя продольными ребрами жесткости. Изготовляют его из биодеструктируемого сополимера винильного азотсодержащего мономера с акрилатом, армированного рассасывающимся полимерным волокном. Диаметр штифта 5-14 мм с интервалом 1 мм и длина 250- 420 мм, в зависимости от диаметра штифта. Стерилизуют их либо радиационным облучением дозой 2,5 млрд. и направляют потребителям в стерильной упаковке, либо выдерживанием в течение 24 ч в парах пароформа.

Интрамедуллярный остеосинтез рассасывающимся полимерным штифтом рекомендуется при диафизарных переломах большеберцовой, бедренной и плечевой костей у собак, кошек, овец, лис и других мелких животных. После рассечения мягких тканей над зоной перелома и выведения отломков из раны костномозговой канал просверливают со стороны излома сверлом с Т-образной ручкой и диаметром, соответствующим поперечному сечению штифта.

В верхнем отломке этим же сверлом через костномозговой канал делают отверстие в кости для проведения штифта сверху (в бедренной кости в области вертлужной ямки, в большеберцовой - над латеральным гребнем, в плечевой-над наружным бугром). Длину штифта определяют глубиной костномозгового канала, подгоняют и обрезают штифт скальпелем. Для избежания разволокнения его срезают под углом 30-45° по отношению к оси штифта.

Вводят штифт со стороны излома в верхний отломок кости до выхода его под кожу, потом над ним делают разрез и выводят в рану вверх до тех пор, пока конец его излома останется выступающим на 1 см. Затем соединяют отломки и легкими ударами молотка штифт проталкивают по костномозговому каналу в нижний отломок на всю длину. Для исключения возможного разволокнения штифта во время удара молотком при введении его в костномозговой канал используют специальные металлические насадки, внутренний диаметр которых должен соответствовать диаметру штифта.

Интрамедуллярный остеосинтез полимерным штифтом проводили в хирургической клинике кафедры общей и частной хирургии Московской ветеринарной академии на собаках и овцах при экспериментальных переломах диафизарных большеберцовых и бедренных костей. В послеоперационный период животные чувствовали себя удовлетворительно, общее состояние нормализовалось на 3-7-е сутки, клинические показатели через 2 нед приблизились к исходным. Функция поврежденной конечности у большинства животных полностью восстановилась через 4-5 нед (с правильным восстановлением длинной оси кости). У некоторых собак и овец вследствие некоторого смещения отломков кость срослась под небольшим углом.

Установили, что в процессе заживления переломов полимерный рассасывающийся штифт постепенно набухал и разволокнялся. Это начиналось в зоне соединения отломков и затем распространялось по штифту, расположенному в костномозговом канале. Срок рассасывания штифта 1,5-2 года.

Полимерный рассасывающийся штифт при интрамедуллярном введении нетоксичен, не вызывает в организме выраженной реакции на чужеродное тело, обеспечивает иммобилизацию отломков при переломах большеберцовой и бедренной костей у собак и овец. Применение полимерного рассасывающегося штифта исключает вторичную операцию, обязательную в случаях использования металлического штифта.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ НАПЛАВКА И СВАРКА КОСТНОЙ ТКАНИ

Ультразвук в настоящее время находит все большее применение в медицине и ветеринарии с лечебной и диагностической целью. При травмах костей его используют при наплавке и сварке травмированных костей. В медицине проведены широкие исследования по изысканию наиболее рациональных методов ультразвуковой сварки костей. В ветеринарии на кафедре общей и частной хирургии Московской ветеринарной академии с 1973 г. в творческом содружестве с кафедрой сварки Московского высшего технического училища имени Н. Э. Баумана ведутся изыскания оптимальных вариантов ультразвуковой наплавки.

К настоящему времени экспериментальными исследованиями установлены видовые особенности замещения ультразвуковой наплавки костным регенератом в трубчатых костях у овец и собак в процессе регенерации костной ткани после экспериментального дефектирования. В опытах использовали 20 овец и 19 собак, у которых в области лучевой и большеберцовой костей выпиливали ультразвуком или механически прямоугольную костную пластинку диафиза длиной 12-20 мм, шириной 4-5 мм. В одних случаях в зоне дефекта удаляли костный мозг, в других его сохраняли.

Осушенный стерильными марлевыми дренажами костный дефект заполняли костной стружкой до наружных краев. Пористую наплавку получали воздействием на костную стружку этил-а-цианокрилатом, а также добавлением к нему 5 % этоксилэтилцианокрилата либо аротовой кислоты, плотную - при использовании гетеростружки в декстране с воздействием на него этил-а-цианокрилата.

Во всех случаях полимеризацию наплавки осуществляли ультразвуковым прибором в течение 15-20 с при частоте колебаний 26,5 кГц, амплитуде 50-55 мкм (рис. 60). В последующем, после припудривания антисептическими порошками, на операционную рану накладывали обычные швы и покрывали антисептической повязкой (иногда гипсовой).

В послеоперационный период у животных определяли общее состояние, частоту пульса, дыхания, измеряли температуру, проводили гистологические и биохимические исследования крови (общий белок, белковые фракции, Са и Р). На 15-20, 30, 40, 50, 60, 80, 100, 120, 140, 160, 180 и 200-е сутки после ультразвуковой наплавки брали патматериал и проводили патанатомические, рентгенологические, биохимические и гистологические исследования. Установили, что общее состояние животных за время опытов было во всех случаях удовлетворительным. В первые 2-3 дня после операции как у овец, так и у собак повышалась температура тела, учащались дыхание и пульс до максимума физиологической нормы или несколько выше. В течение первых 5 дн. наблюдалась хромота слабой степени. Заживление ран протекало по первичному натяжению. Бинтовые повязки и швы снимали на 10-12-е сут после операции ультразвуковой наплавки.

Отмечено, что реакция на ультразвуковую наплавку костных дефектов как у овец, так и у собак близка к обычной реакции на операционную костную травму.

По данным рентгенологических исследований, периостальная реакция после наплавки проявляется на 17- 20-й день. Эндостальная реакция при пористой наплавке на рентгенограммах появляется на 25-30-й день, а при плотной - на 40-50-е сут. В последующие сроки до полного замещения наплавки костным регенератом периостальная и эндостальная реакции более выражены.

До 40-60-х сут, по данным рентгенограмм, разницу в развитии послеоперационной реакции в зоне наплавки у овец и собак установить не удается. Следует отметить, что в эти сроки контуры дефекта выражены довольно рельефно, а в зоне наплавки на рентгеносним-ках образуется светло-серая тень, что свидетельствует о развитии регенеративно-восстановительных процессов.

К 80 сут отмечали перекрытие костномозгового канала проксимальнее и дистальнее зоны наплавки в результате эндостального формирования костной ткани. На рентгенограммах это выявлялось в виде плотных серых теней. Такая реакция у овец и собак наиболее выражена при удалении костного мозга. В эти сроки контуры дефекта менее заметны, зона дефекта у овец на рентгенограммах более темная, чем у собак.

У овец контуры дефекта к 100-110 сут слабо заметны, ярко обозначен костный регенерат на месте дефекта, плотность которого по интенсивности тени приближается к плотности интактной костной трубки. Такую рентгенограмму устанавливали у собак на 20-30 дн. позже (вкл., рис. 30).

Клинико-рентгенологическими исследованиями отмечено, что у овец и собак дефект полностью замещается костным регенератом в разные сроки. Так, у овец при пористых наплавках это наступало к 140-160 дн., у собак - позднее 180 дн., при плотных соответственно к 110-120 и 160-180 дн. При плотных наплавках с сохранением костного мозга после операции костномозговой канал приобретает форму правильной трубки, а трубчатая кость в зоне наплавки - правильную форму. При пористых наплавках стенка трубчатой кости в зоне дефекта в эти сроки несколько утолщена внутрь костномозгового канала.

Исследованиями установлено, что полное замещение наплавки костным регенератом у овец наступает быстрее, чем у собак, и эта разница наиболее выражена при использовании плотных наплавок. Таким образом, ультразвуковые приборы можно успешно применять в клиниках для наплавки при дефектировании различных костей у животных.

БИОЛОГИЧЕСКАЯ СУЩНОСТЬ ЗАЖИВЛЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ
(КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ, ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ, БИОХИМИЧЕСКИЕ И РАДИОИЗОТОПНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЗАЖИВЛЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

Заживление переломов костей сопровождается как местными, так и общими изменениями в организме. Костная ткань после перелома восстанавливается путем образования костной мозоли (вкл., рис. 34). В процессе регенерации участвуют: внутренний (камбиальный) слой надкостницы, эндост, костный мозг, эндотелий сосудов гаверсовых каналов, молодая соединительная ткань, в последующем метаплазирующаяся в костную (рис. 61).

Рис. 61. Переломы ребер. Образование костной мозоли.

В первичной костной мозоли (А. Д. Белов, 1966) различают: периостальную, или наружную, костную мозоль, развивающуюся из клеток камбиального слоя надкостницы; эндостальную, или внутреннюю, мозоль, образующуюся из клеток эндоста и костного мозга обоих отломков; промежуточную мозоль, развивающуюся из гаверсовых каналов кортикального слоя кости и отчасти из клеток эндоста и периоста; пароссальную, или околокостную мозоль, образующуюся из мягких тканей вблизи перелома. Развитие этой мозоли зависит от степени повреждения окружающих тканей.

В процессе формирования костной мозоли различают следующие основные фазы.

Первая фаза - подготовительная - в течение 48- 72 ч в ответ на травму развиваются серозное асептическое воспаление, экссудация и эмиграция лейкоцитов в мягкие ткани. В это же время в концах отломков возникает травматический остит. Под влиянием остеокластов и их фермента (кислой фосфатазы) в условиях местного ацидоза происходит деминерализация концов отломков по линии излома.

Вторая фаза наступает через 3 сут после травмы и характеризуется образованием соединительнотканной мозоли. Вначале остеоидная ткань формируется в клеточных элементах надкостницы, эндоста и костного мозга на некотором расстоянии от линии излома, то есть в интактной зоне от травмы, а затем этот процесс продолжается к линии излома.

Одновременно остеогенные клетки камбиального слоя надкостницы, костного мозга и эндоста проникают в кровяной сгусток в зоне перелома, постепенно размножаясь, они прорастают его густой сетью кровеносных капилляров. Вокруг костных отломков развивается своеобразная грануляционная ткань, которая представляет соединительнотканную мозоль, где клеточные элементы в ней путем дифференциации превращаются в остеобласты и костные клетки, а промежуточное вещество - в коллагеновые волокна - основную субстанцию.

Для этой фазы характерен процесс возрастания активности щелочной фосфатазы, интенсивности фосфорно-кальциевого обмена. Кроме того, и в сыворотке крови увеличивается содержание фосфора и кальция, повышается активность щелочной фосфатазы и комплексобра-зующих свойств белков с фосфорно-кальциевыми солями.

Третья фаза. Спустя 10-12 дн. формируется костная мозоль, характеризующаяся процессом окостенения. Для остеоидной ткани в это время свойствен процесс оссификации. Главную роль здесь играют остеобласты, вырабатывающие щелочную фосфатазу и угольную кислоту. Образовавшаяся костная ткань не имеет физиологически правильного строения. Постепенно с восстановлением опорно-двигательной функции она подвергается статико-динамической перестройке.

Четвертая фаза сопровождается окончательной перестройкой сформированной костной мозоли с перегруппировкой костных балок согласно законам статики и динамики. Такой процесс протекает продолжительно. За это время костные балки мозоли, не функционирующие в статико-динамической нагрузке, рассасываются, а испытывающие нагрузку формируются и по своей архитектонике приближаются к нормальной кости. Для общих изменений в организме характерна постепенная нормализация биохимических показателей, которые устанавливаются в пределах нормы через 5-8 мес.

Заживление переломов у разных животных имеет свои особенности. Так, лошади и собаки после перелома строго оберегают конечность и включают ее в опорную функцию, когда отломки прочно фиксированы костной мозолью. У этих животных перелом сопровождается развитием серозного воспалительного отека, явления пролиферации выражены слабо, соединительнотканная мозоль формируется к 10-15 сут. Отломки кости срастаются к 35-45 сут.

Крупный рогатый скот, овцы и свиньи щадят трав мированную конечность в первые 3-5 дн., а затем они начинают постепенно включать ее в опорную функцию. Зона воспалительного отека у них более локализована, чем у лошадей и собак, соединительнотканная мозоль формируется к 8-10 сут. Отломки кости у этих животных срастаются к 25-35 сут.

При переломах могут быть осложнения. Наиболее опасными являются остеомиелиты при открытых и огнестрельных переломах, контрактуры и ложные суставы (псевдоартрозы). В последнем случае отмечается стойкая ненормальная подвижность на месте бывшего перелома, которая может возникать в результате нарушения процесса мозолеобразования (рис. 62).

Рис. 62. Схема образования псевдоартроза:
1 - посттравматическое кровоизлияние; диастаз отломков; 2 - образование соединительной ткани в кровяном сгустке (воспалительный остеопороз отломков); 3 - разрастание костной ткани вокруг отломков (превращение соединительнотканной мозоли в фиброзную); 4 - сформировавшийся псевдоартроз.

В настоящее время клинико-рентгенологическими, гематологическими, биохимическими, гистологическими, радиоизотопными и другими методами исследований установлено, что реакция организма на травму сопровождается значительными сдвигами в равновесии организма животных, целым рядом местных и общих расстройств, биохимическими сдвигами в крови и костной системе, нарушением обмена веществ как в зоне травмированного сегмента, так и в организме в целом.

Исследования отечественных и зарубежных авторов, а также экспериментальные и клинические исследования, проведенные на собаках, овцах, свиньях и молодняке крупного рогатого скота на кафедре общей и частной хирургии Московской ветеринарной академии (М.В. Плахотин, Г.А. Михальский, Р.Г. Мустакимов, А.Д. Белов, В.А. Лукьяновский, Л.Я. Локтионова, Ю.И. Филиппов, Н.И. Очиров и др.) позволили к настоящему времени более глубоко вскрыть биологическую сущность заживления переломов костей.

При переломах трубчатых костей в первые 10 сут происходят значительные изменения как в зоне перелома, так и в организме в целом. Этот период характеризуется выраженными клиническими, биохимическими, гистологическими сдвигами. Так, после перелома и остеосинтеза у животных понижается аппетит, повышается температура тела, учащаются пульс и дыхание, местно в области повреждения возникает воспалительный процесс с более или менее выраженным отеком.

На этом фоне уже на 5-е и 10-е сут наблюдаются значительные изменения, сопровождающиеся снижением количества общего белка, альбумина, альбумино-глобулинового коэффициента (А/Г) и повышением содержания неорганического фосфора в крови. В этот период снижается содержание неорганического фосфора в концах отломков, что, по-видимому, связано с местным ацидозом, преобладанием кислой фосфатазы и повышением активности остеокластов, возникающими на фоне воспалительной реакции. Эти явления отмечают также В. М. Васюточкин, Е. М. Гусева (1930), Н. П. Альтшуллер, М. Н. Погорелов (1936), М. В. Плахотин и А. Д. Белов (1967), Мохамед-Эль-Мустафа (1963), З.М. Зеленская (1968) и др. Установлено, что после переломов костей происходит сдвиг активной реакции крови в сторону ацидоза, а в последующем, по мере ослабления острых реактивных явлений, исчезновение воспалительного отека мягких тканей, преобладание регенеративных процессов и формирование костной мозоли, активная реакция крови и тканевой среды постепенно исчезает в сторону алкалоза. Большинство авторов считает, что на фоне ацидоза в костях преобладают процессы рарефикации и рекристаллизации, а при умеренном алкалозе - конденсации и кристаллизации.

Снижение уровня минерального обмена в концах отломков и повышение содержания минеральных веществ в крови в первый период после перелома, по-видимому, связаны с резорбцией минеральных веществ из костной ткани и поступлением их в кровь.

К 10 сут повышается интенсивность белково-минерального обмена в костеобразующих элементах поврежденной кости, нарастает гипопротеинемия на фоне повышения биосинтеза альфа- и бета-глобулинов при одновременном преобладании их распада и сильного снижения уровня альбуминов. Биосинтез гамма-глобулинов превышает интенсивность их распада, в связи с этим количество гамма-глобулинов в сыворотке крови становится выше исходного. Рентгенологически к этому сроку на значительном расстоянии от места перелома устанавливают светло-серые тени периостальных наслоений.

Следовательно, в начальный период в течение 10 сут после перелома трубчатых костей и интрамедуллярного остеосинтеза возникают острые реактивные явления, сопровождающиеся выраженной воспалительной реакцией, повышением температуры тела, учащением пульса и дыхания. При этом снижается количество общего белка, альбуминов, альфа-глобулинов и повышается содержание минеральных веществ в сыворотке крови. В концах отломков и эпифизах поврежденной кости повышается уровень кальция и фосфора. В симметричных участках диафиза и эпифизах интактной трубчатой кости существенных изменений не наблюдается. Рентгенологически к этому сроку в зоне формирующейся костной мозоли устанавливают светло-серые тени, а при радиоизотопном исследовании с помощью Са45, Р32 и метионина S35 выявляют достаточно высокий уровень белкового и минерального обмена (вкл., рис. 54).

В период с 10-го по 25-й день остропротекающие реактивные явления стихают и на рентгенограммах до вольно четко видна формирующаяся костная мозоль. Показатели содержания общего белка нормализуются, а количество альбуминов и альбумино-глобулиновый показатель остаются на низком уровне. Максимально повышается ферментативная активность щелочной фосфа-тазы. К концу 25 сут на рентгенограммах наблюдается начало смыкания периостальной мозоли проксимального и дистального отломков.

В этот период значительно увеличивается содержание минеральных компонентов в периостальной мозоли, прилегающей к концам отломков; и в мозоли на уровне излома. Причем их больше в периостальной мозоли. Уровень минеральных веществ в эпифизах незначительно повышается, а в концах отломков, наоборот, снижается. Радиоизотопными исследованиями установлено, что в формирующейся костной мозоли максимальная интенсивность белкового обмена устанавливается на 15-е сут, а минерального - к 25 дн. К концу этого периода происходит консолидация отломков в полное восстановление опорной функции поврежденной конечности. Следовательно, в период с 10 по 25 сут после перелома и операции остеосинтеза затухают остропротекающие реактивные явления и преобладает выраженная регенерация в зоне перелома. Этот период характеризуется повышением содержания общего белка в крови до исходных показателей, некоторым увеличением количества альбуминов, нормализацией альфа- и бета-глобулинов, высоким уровнем гамма-глобулинов и значительным снижением минеральных элементов в крови. Содержание последних несколько выше исходных показателей, отмечается некоторое снижение их уровня в концах отломков при одновременном повышении его в костной мозоли. Этот период характеризуется максимальным усилением ферментативной активности щелочной фосфатазы, белкового и минерального обмена в костеобразующих элементах поврежденной кости и формирующейся костной мозоли.

Следует отметить, что максимальный уровень белкового обмена в формирующейся костной мозоли предшествует периоду высокой интенсивности и фосфорно-кальциевого обмена. Такое соотношение в белково-минеральном обмене в процессе регенерации костной ткани соответствует существующим биологическим представлениям о том, что в первую очередь формируется белковая матрица, а затем идет кристаллизация минеральных веществ.

В период с 25-х по 60-е сут после перелома и операции интрамедуллярного остеосинтеза нормализуются альбуминовые, гамма-глобулиновые фракции и коэффициент А/Г (альбумино-глобулиновый коэффициент), понижается содержание минеральных компонентов в крови и снижается интенсивность белкового и некоторого фосфорно-кальциевого обмена в костях и костной мозоли. После клинического выздоровления (8-12 мес) активность костных фосфатаз и фосфорно-кальциевый обмен в зоне бывшего перелома удерживается длительное время несколько выше исходного уровня.

Рентгенологически в период с 25-х по 60-е сут устанавливают консолидацию отломков. Плотность теней костной мозоли приближается к кортикальному слою концов отломков трубчатой кости. На фоне. этих изменений нормализуются гамма-глобулиновые фракции, увеличивается количество альбуминов и коэффициента А/Г, содержание которых на 60-е сут достигает исходных величин. Показатели фосфорно-кальциевого обмена в сыворотке крови после некоторого повышения на 35-й день в дальнейшем снижаются, но продолжают оставаться выше исходных данных. Содержание минеральных элементов в концах отломков после незначительного повышения! к 35-м сут вновь снижается на 45-е сут и только к 60-му дню возрастает и остается несколько выше уровня их в кортикальном слое интактного диафиза.

В периостальной же мозоли, прилегающей к концам отломков, и в мозоли на уровне излома количество кальция и фосфора возрастает и продолжает оставаться продолжительное время, как отмечено раньше, выше исходного уровня. Интенсивность белкового обмена, по данным радиоизотопных исследований с применением радиоактивного метионина S35, постепенно снижается и через 60 дн. с момента перелома и операции остеосинтеза становится почти одинаковой. Однако интенсивность белкового обмена остается в 2-3 раза выше, чем в концах отломков.

Следовательно, в период с 25-х по 60-е сут заживления переломов трубчатых костей нормализуется электрофоретическая картина белков сыворотки крови, почти до уровня исходных величин восстанавливается коэффициент А/Г и содержание неорганического фосфора в поврежденных и интактных костях, за исключением формирующейся мозоли, в которой отмечается еще высокий уровень содержания минеральных элементов.

По данным радиоизотопных исследований, уровень белкового и фосфорно-кальциевого обмена снижается, но на 60-е сут продолжает оставаться выше, чем в концах отломков и симметричных участках диафиза интактного бедра. В это время наступает прочная консолидация отломков и полностью восстанавливается опорная функция поврежденной конечности.

Следует отметить, что процесс заживления у разных животных имеет некоторые свои особенности. Так, у овец и у крупного рогатого скота в сравнении с собаками: в зоне повреждения превалирует фиброзное пролиферативное воспаление над экссудативным. У них возникает более ранняя фиксация отломков параоссальной фиброзной мозолью и значительно быстрее наступает консолидация перелома. Переломы костей у овец и телят срастаются на 10 дн. раньше, чем у собак и лошадей.

При переломах костей у животных могут наблюдаться различные осложнения. Наиболее опасные из них - остеомиелиты при открытых и огнестрельных переломах, контрактуры и ложные суставы (псевдоартрозы). Остеомиелиты описаны в соответствующем разделе настоящей книги.

Осложнения при заживлении переломов

Контрактуры образуются при неправильном сращении переломов и носят стойкий необратимый характер. Неполноценных больных животных выбраковывают.

Ложный сустав - стойкая ненормальная подвижность на месте бывшего перелома, возникающая в результате нарушения процесса мозолеобразования (вкл., рис. 25). Следует различать ложный.сустав от замедленного заживления переломов травмированных костей. Если и имеется подвижность на месте перелома даже в относительно отдаленные сроки после перелома, но на рентгенограмме отсутствуют характерные симптомы ложного сустава, то такое явление считают как замедленное заживление перелома.

По патологоанатомической картине различают: фиброзные ложные суставы (концы отломков соединяются фиброзной тканью, имеющей поперечное направление волокон к оси кости); болтающиеся ложные суставы (концы отломков имеют довольно сильное расхождение и подвижность в больших пределах); фибросиновиальные, или истинные ложные суставы (отмечается моделирование концов отломков по форме сустава, покрытие хрящом и соединение их фиброзной капсулой, содержащей серозно-мукозную жидкость).

Этиология . Ложные суставы возникают вследствие нарушения процесса образования соединительнотканной, а затем костной мозоли. Они могут быть при наличии больших дефектов кости в месте перелома и образуются в результате несвоевременной и неправильной репозиции костных отломков и иммобилизации. Ложные суставы возникают при нарушении процесса регенерации костной ткани и при условиях, замедляющих стимулирование и образование костной мозоли. Длительные воспалительные гнойные процессы при открытых переломах- также одна из причин появления псевдоартрозов.

Клинические признаки. Характерные симптомы - безболезненная ненормальная подвижность, отсутствие воспалительной реакции в зоне перелома и атрофия мышц, не участвующих в движении. На рентгенограмме отсутствуют костная мозоль и процесс регенерации, наблюдаются расхождения костных отломков, закругленность их концов и закрытие костномозгового канала компактным слоем костного вещества (при ложных суставах в отдаленные сроки). Закругленные концы отломков покрыты тонким слоем хрящевой ткани, вокруг них сформирована своеобразная сумка (капсула ложного сустава).

Диагноз устанавливают на основании клинических признаков и данных рентгенологических исследований.

Прогноз в смысле восстановления функции конечности неблагоприятный, а для жизни животного - благоприятный.

Лечение. Ложные суставы устраняют оперативным путем. После соответствующей хирургической подготовки зону псевдоартроза вскрывают, удаляют концы отломков и соединяют штифтами. После операции животным предоставляют покой и применяют средства, стимулирующие остеогенез.

Профилактика . Для предупреждения псевдоартрозов необходимо после перелома своевременно и правильно проводить репозицию и иммобилизацию отломков кости. При значительных дефектах в зоне перелома следует как можно сильнее сблизить края отломков. Если они острые, то их спиливают. Ликвидируют также нагноительные процессы. В случае нарушения процессов регенерации кости необходимо выяснить этиологические причины основного и предрасполагающего характера и принять соответствующие меры.
УСЛОВИЯ, ЗАМЕДЛЯЮЩИЕ И СТИМУЛИРУЮЩИЕ ОБРАЗОВАНИЕ КОСТНОЙ МОЗОЛИ

Биологический процесс заживления переломов и продолжительность формирования костной мозоли зависят от своевременной и качественной хирургической помощи, характера и локализации перелома, общего состояния животного, условий кормления и содержания, возраста и других причин.

Причины, замедляющие образование костной мозоли и заживление переломов, могут быть общими и местными. К общим относятся рахит, остеомаляция, авитаминозы, беременность, расстройства функции щитовидной и паращитовидной желез, а также инфекционные болезни.

К местным причинам относятся плохая иммобилизация отломков, расхождение их концов, попадание мягких тканей между ними, значительные разрушения кровеносных сосудов надкостницы и костного мозга, проникновение синовиальной жидкости в щель между отломками (при внутрисуставных переломах), гнойный остит и остеомиелит.

Лечение при замедленном формировании костной мозоли после устранения причин должно быть направлено на применение средств общего и местного воздействия, стимулирующих развитие остеоидной ткани и ее обызвествление. Для этих целей необходимо обеспечить животных полноценными кормами, обогащать рационы витаминами С, D, минеральными добавками, костными опилками, а также использовать функциональную терапию (пассивные движения, проводка, дозированная легкая работа). Из патогенетической терапии следует применять новокаиновые блокады и тканевую терапию, а также ультрафиолетовое облучение, диатермию, кальций-электрофорез.

Заслуживает внимания для стимуляции регенерации костной ткани введение в костномозговой канал спирто-новокаинового раствора (2%-ный раствор новокаина на 30°-ном винном спирте) в первый день после травмы и через 5-6 дн. повторно в зону перелома. Хорошие результаты дают травертины с кормом в дозе 0,2-0,5 г на 1 кг массы животного в течение 30 дн. Это способствует нормализации минерального обмена и ускорению консолидации перелома на 5-10 дн. Такие же результаты получают при использовании пирогенала в дозе 1,5 гаммы (15 МПД - минимальные пирогенные дозы) на 1 кг массы животного в течение 20-30 дн. с интервалом инъекций 48 ч.

Вопросу стимуляции регенерации костной ткани при переломах посвящено большое количество экспериментальных и клинических исследований. Часть предложенных в свое время способов стимуляции не применяется в хирургических клиниках и представляет главным образом лишь исторический интерес.

В специальной литературе приводятся данные о влиянии различных гормонов на восстановительный процесс, так как известно, что в результате травмы активизируются приспособительные механизмы в системе гипофиз - кора надпочечников с усиленным выделением соответствующих гормонов.

Наибольший интерес представляет недавно открытый гормон щитовидной железы тиреокальциотонин (D. H. Coppetal, 1962; F. P. Hirschetal, 1963), продуцируемый парафолликулярными клетками. Доказано, что этот гормон при переломах тормозит резорбтивный процесс в костной ткани, одновременно повышая уровень белкового обмена и активность остеобластов в костном регенерате.

Паратирогормоны щитовидной железы в отличие от других гормонов оказывают направленное действие на клеточные элементы костной ткани. Они влияют на трансформацию остеобластов, усиливают синтез специфических белков, РНК и щелочной фосфатазы.

Установлено, что стероидные гормоны нормализуют обменные процессы при травме, уменьшают некробиоз, повышают синтез мукополисахаридов, усиливают минерализацию мозоли.

Исследованиями других веществ - ацетилхолина, норадреналина, гистамина, вазопрессина установлено их положительное влияние на регенеративный процесс. Это проявлялось в улучшении васкуляризации регенерата, уменьшении хондроидной ткани, усилении оссификации.

В эксперименте и клинике рядом исследователей широко испытано стимулирующее действие травертинов на процесс заживления костных переломов у собак, овец и крупного рогатого скота. Отмечено, что травертиновая подкормка из расчета 0,5 г на 1 кг массы животного в течение 30 дн. с момента травмы повышает ферментативную активность щелочной фосфатазы в костях и сыворотке крови, интенсивность фосфорно-кальциевого обмена в костеобразующих элементах поврежденной кости и тканях формирующейся мозоли и ускоряет на 10-15 дн. консолидацию перелома. Травертин нормализует минеральный обмен в костях и значительно снижает отрицательное влияние металлического штифта на поврежденную кость, уменьшая в ней рарефикационные явления.

Некоторые ученые испытали на разных видах животных при переломах кости спирто-новокаиновые растворы слабых концентраций (1-2 %-ный раствор новокаина на 30°-ном винном спирте). Двукратное введение этого раствора в костномозговой канал и мягкие ткани, окружающие место излома (во время операции остеосинтеза или в первые дни после перелома и на 5-6-й день после травмы), вызывает длительное обезболивание и ускоряет процесс заживления.

В ряде работ исследователей отмечено, что при внутримышечной инъекции пирогенала животным с переломами костей при интрамедуллярном остеосинтезе в дозе 1,5 гаммы (15 МПД) на 1 кг массы животного в течение 30 дн. с интервалами инъекции 48 ч способствует более ранней нормализации показателей общего белка сыворотки крови, усилению интенсивности белково-минерального обмена, активности щелочной фосфатазы в костях и ускорению на 5-10 дн. заживления перелома (вкл., рис. 35).

Успехи физики, связанные с открытием изотопов, создали новые возможности применения последних с лечебной целью в медицине и ветеринарии. Ряд исследователей приходит к заключению, что если относительно большие дозы радиоактивных веществ угнетают процесс формирования костной мозоли, то малые дозы, наоборот, активно стимулируют его.

Введенный в организм перорально и парентерально Р32 быстро исчезает из кровяного русла (через 1,5-2 ч остается его только 2-3 % от введенного количества). Особенно большое скопление Р32 наблюдается в костном скелете и на месте перелома, а также в печени, селезенке, почках, кишечнике, мышцах и меньше в крови, коже и мозге.

По данным Л. М. Капицы и А. Д. Федоровой (1954), радиоактивный фосфор, введенный между отломками кости в дозе 1,6 мккюри на 1 кг массы животного, через день ускоряет заживление перелома, а большие дозы этого препарата действуют угнетающе на образование костной мозоли.

Установлено, что однократное введение в зону перелома костей микродоз фосфора (32/0,01 мккюри на 1 кг массы животного) оказывает благоприятное влияние на заживление переломов, ускоряя соответственно на 5- 10 дн. консолидацию отломков. Отмечено, что местное применение 2%-ного раствора молочной кислоты в целях стимулирования костеобразования при замедленном созревании костной мозоли усиливает регенеративные процессы в основном за счет активизации камбиального слоя надкостницы.

Для стимулирования заживления переломов трубчатых костей у кроликов применяли комплексные соединения микроэлементов кобальта (Со35 и Со50) и меди (Си5) методом электрофореза. Заключался он в следующем: прокладку, пропитанную 0,3 %-ным раствором Со35, накладывали на место перелома и соединяли с анодом гальванического аппарата; сила тока 2,5 мА, экспозиция 25 мин, сеансы ежедневные, курс лечения 25-30 процедур.

К настоящему времени накоплено много данных, свидетельствующих, что внешние электрические поля влияют на восстановительные процессы в кости после перелома.

Ультразвук малой силы (0,05-0,2 Вт/см2) стимулирует процессы консолидации, а сильный может привести к их замедлению вплоть до остановки. Многие исследователи сообщают о значительном ускорении процесса регенерации костной ткани под влиянием малых доз ультразвука (0,1-1 Вт/см), а при дозе свыше 4 Вт/см2 отмечают замедление сращения переломов костей.

Стимулирующее влияние ультразвука на образование костной мозоли объясняется тем, что микромассаж клеток и тканей ультразвуком приводит к смещению в них атомов молекул, вызывает своеобразное встряхивание составных частей цитоплазмы, причем происходит и несвойственный обычным условиям контакт между субстанциями клетки. Это определяет повышение интенсивности ферментативных процессов обмена.

Регенерация костной ткани после облучения гелий-неоновым лазером с длиной волны 6328° А° и различной выходной мощностью 12 мВт приводит к более раннему образованию костной мозоли у облученных групп животных (Н. А. Шугаров, Д. В. Воронков, 1973; В. Н. Кошелев с соавт., 1973; Д. В. Воронков, 1976), причем с увеличением экспозиции от 1 до 10 мин стимулирующий эффект соответственно повышается.

Заслуживает внимания исследование Н. К. Терновой и др. (1977) в эксперименте по влиянию стимулирующего эффекта интерферона на репаративный остеогенез. К числу наиболее активных индукторов иитерферона относится синтетический двухтяжевой полирибонуклеотид инозиновой и цитидиловой кислот.

Интерферон (I. Pofy, С. Pofy, 1963) готовили на стерильном физиологическом растворе с доведением pH до 7,6 в концентрации 1 мг/мл. Препарат применяли внутривенно за 24 ч до операции из расчета 0,2 мг на 1 кг массы животного, затем сразу после операции и впоследствии через 5 сут в течение первого месяца.

Авторы отмечают, что стимулирующий эффект интерферона прослеживается на всех этапах регенерации костной ткани. По-видимому, в основе стимуляции лежит ускорение дифференцирования клеточных элементов, а не элементарная мобилизация пролиферативных свойств клеточных элементов. Более активное течение остеогенеза проявляется ранним формированием костных балок.

Основным феноменом является заметная активизация процессов перестройки костно-тканевого регенерата вплоть до более раннего созревания новообразованной костной ткани и ее органной перестройки. Индуктор интерферона влияет на скорость дифференцирования клеточных элементов и активизирует пролиферацию фибробластов - клеток соединительной ткани.

Пиримидиновые производные (метилурацил и пентоксил) широко испытаны в экспериментальных условиях и проверены в клинической практике при различной патологии человека и животных в связи с их выраженным анаболическим действием на организм, обусловленным активным вмешательством в синтез нуклеиновых кислот и белка.

В. И. Русаков и И. Ф. Грех (1954, 1969, 1970, 1972) доказали противовоспалительное действие пиримидинов. В. Г. Гарибян с соавт. (1959) изучали влияние метацила на течение экспериментальных переломов и отметили, что в контрольной группе дефект кости замещался в среднем за 78 дн., тогда как у животных после введения метацила - за 61 день и цитозина - за 55 дн.

М. А. Корендясов (1961) провел клинико-экспериментальное исследование влияния некоторых пиримидинов (метилурацила, пантоксила и цитрозина) на регенерацию костной ткани. Поставлено 256 опытов на кроликах в возрасте от 2 мес до 3 лет. Всем животным делали однотипную операцию: на передней лапе резекцировали 0,6 см лучевой кости и в область дефекта вместе с антибиотиками вводили пиримидины.

Установлено, что местное применение пентоксила не оказывало влияния на восстановление кости, а метилурацил и цитрозин вызывали ускорение заживления дефекта кости. Гистологические исследования показали, что пиримидины проявляют действие на ранних стадиях остеогенеза. В опытных сериях наблюдалась выраженная периостальная реакция, массивное разрастание костных балок, раннее появление остеоидной ткани. К концу 3-4 нед наступала костная консолидация, а в контрольной серии на 7-10 дн. позднее.

В качестве стимулятора регенерации заживления переломов костей применяют оротовую кислоту, которая была открыта в 1905 г. Biscaro и Belloni, выделивших ее из сыворотки коровьего молока. Позднее ее обнаружили в биологических объектах животного и растительного происхождения: печени, молоке, дрожжах, плесневых, грибах, бактериях, крови, моче и др.

Оротовая кислота относится к производным пиримидиновых оснований. В свободном состоянии она представляет собой кристаллы белого цвета с температурой плавления 345-346°С (с разложением). В кислотах она нерастворима, но хорошо растворяется в щелочах и горячей воде (растворимость в воде при 18°С равна 0,2 %) и обладает выраженными кислотными свойствами, четко образуя соли с металлами.

В отличие от синтетических аналогов урацила (метилурацил и пентоксил) оротовая кислота является нормальным промежуточным продуктом в биосинтезе пиримидиновых нуклеотидов и активно включается в синтез нуклеиновых кислот. Кроме того, она участвует в построении других биополимеров: гликогена, сложных липидов, мукополисахаридов. Существенная особенность оротовой кислоты, отличающей ее от других природных пиримидинов (тимина, урацила, цирозина), - способность включаться в макромолекулярный обмен не в активированной, а в свободной форме благодаря существованию специфического фермента пирофосфорилазы, превращающей оротовую кислоту в оротидин-5-фосфат.

По данным М. М. Патес с соавт. (1937), оротовая кислота и ее производные стимулируют эритро- и лейкопо-эз. Эффективна она при нарушении кроветворения, вызванного лучевым воздействием, оказывает профилактическое и лечебное действие при поражениях печени, вызванных различными гипотоксемическими веществами.

Принципиально новым является использование оротата калия для лечения нарушений печени при сахарном диабете (А. В. Лесничий, 1970). Отчетливое противовоспалительное действие и повышение иммунологической активности организма при введении оротата калия установили многие ученые. В дозе 100 мг/кг препарат повышает активность лейкоцитов и образование антител у кроликов при измененной реактивности организма.

Следовательно, разностороннее влияние пиримидинов на регенерацию различных тканей и органов связано с их активным вмешательством в обменные процессы и в первую очередь стимуляцию протеиносинтеза. Анаболическое действие пиримидинов подтверждено рядом исследователей.

Активность оротовой кислоты проявляется прежде всего в ее отчетливом анаболизирующем и антикатаболическом действии. Многочисленными исследователями отмечена выраженная способность оротовой кислоты ускорять размножение бактерий и стимулировать рост тканей.

При изучении некоторых сторон механизма действия оротовой кислоты В. И. Поралло с соавт. (1975), Г. И. Билич с соавт. (1975) пришли к выводу, что она повышает содержание нуклеиновых кислот и активных кислых нуклеаз в регенерирующих тканях легкого в ранние сроки после операции, в то время как применение оротата калия после гастротомии наряду с увеличением количества нуклеиновых кислот приводит к снижению активности кислой ДНК.

К. Г. Беркгаут (1969) с успехом применил оротат калия в послеоперационном лечении травматических повреждений нервов. Б. М. Новиков (1976) изучал влияние оротовой кислоты на регенерацию повреждений передней брюшной стенки и желудка. Автор отмечает, что оротовая кислота является эффективным стимулятором репаративной регенерации мягких тканей и желудка за счет непосредственного активного вмешательства в синтезе нуклеиновых кислот, а следовательно, и в весь протеиносинтез. Вместе с тем, как показали гистологические исследования, она проявляет местное противовоспалительное и противоотечное действие.

Многообразное влияние пиримидинов на организм сводится по существу к одному явлению - стимуляции протеиносинтеза, что и обусловливает ускорение регенерации различных тканей (соединительная, костная, мышечная ткань, эпителий, выработка антител и др.) на фоне более или менее интенсивного течения репаративных процессов.

Изучено влияние оротовой кислоты на остеогенез при костной травме (М. В. Плахотин, Л. Я. Локтионова, В. А. Лукьяновский, Ю. И. Филиппов и Н. И. Очиров, 1976-1980). Наносили ее на поверхность полимерного штифта под полимерную пленку в дозе 30-50 мг. Рентгенологическими и гистологическими исследованиями авторы установили, что полимерный штифт, имплантированный в костномозговой канал эпифизов с последующим закрытием костного дефекта аутореплантатом, не вызывает каких-либо патологических изменений в костной ткани. Нанесенная на штифт в дозе 35-50 мг оротовая кислота стимулирует остеогенез и ускоряет приживление аутореплантата в 2 раза быстрее по сравнению с контрольными животными (вкл., рис. 32, 33).

Установлено также, что оротовая кислота и при интрамедуллярном металлическом остеосинтезе положительно влияет на регенеративно-восстановительные процессы и развитие костной мозоли (вкл., рис. 31). Металлический штифт, применяемый для остеосинтеза в сочетании с оротовой кислотой, удаляют из костномозгового канала на 5-7-й день раньше обычного срока. Кроме положительных свойств, кислота предупреждает раннее развитие асептического остеомиелита.

Таким образом, для стимулирования заживления переломов костей имеется большое количество средств, своевременное использование которых дает положительные результаты при лечении животных.

Профилактика переломов костей. В основе предупреждения большинства переломов костей лежат мероприятия, направленные на исключение закрытых и открытых механических повреждений, острогнойных воспалительных процессов, локализующихся вблизи костей. Создание надлежащих условий содержания, достаточное поступление в организм животного витаминно-минеральных компонентов, физиологически нормальный обмен веществ также позволяют профилактировать переломы костей. Следует иметь в виду, что даже незначительные травмы, ушибы, механические насилия в некоторых случаях при слабой резистентности организма и запоздалой хирургической помощи могут привести к тяжелым осложнениям. Поэтому первую помощь больному животному необходимо оказывать как можно раньше и квалифицированно.

Denis J. Marcellin-Little, DEDV, DipACVS, DipECVS Университет штата Северная Каролина, США

Денис Дж. Марселлин-Литтл — ассистент профессора кафедры ортопедической хирургии, Отдел медицины домашних и экзотических видов животных Ветеринарного колледжа Университета штата Северная Каролина, США

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

• Переломы плечевой кости у собак встречаются часто и составляют 10% всех случаев переломов конечностей. Обычно они являются следствием транспортных происшествий, падений, огнестрельных ранений и небольших травм.
• Известно три классических типа переломов плечевой кости: примерно 20% всех переломов составляют физарные переломы у молодых собак; 50% — диафизарные переломы, наблюдающиеся при более сильных травмах (половина этих переломов — оскольчатые); около 20% — мыщелковые переломы у взрослых собак, наблюдающиеся как следствие недостаточного окостенения мыщелка плечевой кости.
• В большинстве случаев переломы плечевой кости требуют хирургического лечения. Мыщелковые переломы хорошо излечиваются с помощью винта, стягивающего костные фрагменты. Несмещенные диафизарные переломы могут быть восстановлены путем введения внутрь кости стержня и фиксации обломков кости проволокой, смещенные переломы подобного типа — установкой пластинок на фрагменты кости, внутренних фиксирующих гвоздей или внешних фиксаторов.
• Для помощи в восстановлении степени подвижности локтя и функции конечности полезна ранняя послеоперационная физиотерапия. С точки зрения автора, физиотерапия играет важнейшую роль в успехе лечения переломов плечевой кости у собак.

ВВЕДЕНИЕ

Переломы плечевой кости у собак широко распространены. По данным одной из последних эпидемиологических работ, из 30140 случаев переломов у собак на долю плечевой кости приходится 34% всех переломов передних конечностей и 10% общего количества переломов (1). Переломы такого рода встречаются у собак всех пород и возрастов. Переломы могут возникать в проксимальной части плечевой кости (в головке кости, в зоне большого бугорка), в трубчатой части кости (диафизе), в дистальной части (в области мыщелка, средней или латеральной надмыщелковой зоне). Иногда наблюдаются комбинированные переломы сразу в нескольких из указанных областей.

В этой статье рассматриваются вопросы этиологии, проявления, клинической симптоматики, диагностики и лечения переломов плечевой кости у собак. Клинические данные основаны на предыдущих работах (2-7) и на ретроспективном анализе 243 проконтролированных случаев переломов плечевой кости у собак, помещенных в ветеринарную учебную лечебницу при Колледже ветеринарной медицины Университета штата Северная Каролина в период с сентября 1983 г. по ноябрь 1995 г.

Все типичные переломы плечевой кости можно разделить на 3 вида. Во-первых, это мыщелковые переломы кости, наблюдающиеся при небольших травмах, обычно вследствие падения с высоты трех и менее футов, у молодых, не достигших половой зрелости собак (5). Во-вторых, переломы, в основном, диафиза плечевой кости, возникающие в результате дорожно-транспортных происшествий у взрослых собак. В-третьих, взрослые собаки некоторых пород предрасположены к мыщелковым переломам плечевой кости при небольших травмах или даже без видимой травмы. Эти переломы связаны с неполным окостенением области мыщелка плечевой кости у таких пород (8). К такого рода переломам предрасположены следующие породы: коккер-спаниели (8-11); спрингер-спаниели (4,10,12); английские спаниели (8,9); Кавалер-Кинг-Чарльз-спаниели (4,12); лабрадоры-ретриверы (13) и, реже, метисы (8).

Проявления

Переломы плечевой кости встречаются у собак всех пород. В данном исследовании такие переломы были представлены у собак 52 пород. Наиболее часто они наблюдались у английских спаниелей, датских догов и лабрадоров-ретриверов (Таблица 1). Наименее подвержены этому типу травм карликовые пудели (доверительный интервал 0,01-0,95). Однако, по данным других авторов, которые проанализировали статистику 189 мыщелковых переломов плечевой кости у собак 58 пород, наиболее подверженными этой травме оказались английские и французские бульдоги, йоркширские терьеры и карликовые шнауперы, причем не было выявлено достоверного влияния размера пород на частоту таких переломов (7).

Три четверти всех мыщелковых переломов плечевой кости у щенков происходят в возрасте от 3 до 5 месяцев (7). Частота переломов, полученных вследствие дорожно-транспортных происшествий, не зависела от возраста животных. В среднем, возраст собак, получивших перелом плечевой кости при таких происшествиях, составлял 4 года. В группе коккер-спаниелей с переломами вследствие неполного окостенения мыщелка плечевой кости средний возраст был 6 лет (интервал — от 2 до 11 лет).

Не выявлено зависимости частоты мыщелковых переломов у щенков от их пола. Однако на основании анализа всей выборки собак, лечившихся в ветеринарной лечебнице при Университете штата Северная Каролина, следует, что риск получить перелом плечевой кости наиболее высок у здоровых кобелей (доверительный интервал — от 1,87 до 3,16). У кастрированных кобелей этот риск значительно ниже (доверительный интервал — 0,4-0,94), еще ниже риск перелома у сук (доверительный интервал — 0,24-0,5). У коккер-спаниелей кобели (как нормальные, так и кастрированные) по сравнению с суками отличались в 3-5 раз большей частотой переломов, связанных с недостаточным окостенением мыщелка плечевой кости.

Вес животных на частоту переломов плечевой кости практически не влиял. Хотя в одном из исследований было показано, что более тяжелые коккер-спаниели чаще получают переломы вследствие неполного окостенения мыщелка плечевой кости (8), в работах других авторов это не нашло подтверждения (14).

Таблица 1

Распределение лечившихся в Университете штата Северная Каролина в 1983-1995 гг. собак по породам и предрасположенность к таким переломам

Порода	Число переломов плечевой кости *	Количество госпитализи рованных собак	мин./ макс. **	95% доверительный интервал
Английский спаниель	7	170	6,31	2,75 to 25,6
Датский дог	7	387	2,83	2,69 to 14,1
Коккер-спаниель	32	1,941	2,68	1,22 to 6,24
Лабрадор-ретривер	32	2,628	1,94	1,31 to 2,86
Метисы	49	7,425	нд	нд
Немецкая овчарка	14	1,388	нд	нд
Золотистый ретривер	10	1,962	нд	нд
Бостон-терьер	6	371	нд	нд
Бигль	5	392	нд	нд
Чау-чау	5	395	нд	нд
Ротвейлер	5	696	нд	нд
Йорширский терьер Другие породы	| 5	458	нд	нд
(<5 собак) Всего	66	18,076	нд	нд

Рисунок 1. Медиолатеральная и краниокаудальная рентгенограммы плечевой кости у кобеля-бигля в возрасте 15 недель.

(a) Латеральный перелом мыщелка (область Salter IV), вызванный неизвестной травмой. Перелом скреплен костным винтом диаметром 3,5 мм, стягивающим костные фрагменты, шайбой и спицей Киршнера диаметром в 1,6 мм.

(b) Через 6 недель после хирургического скрепления перелома. Перелом излечен.

Этиология

У щенков наиболее часто происходят мыщелковые переломы плечевой кости. По данным работы (15), из всех исследованных случаев таких переломов у щенков 78% приходилось на физарные переломы в области Salter IV (Рисунок 1а), 16% составляли переломы в Salter II, 3% — в Salter I (Рисунок 2а) и 3% — переломы в Salter III . Физарные переломы также случаются и в проксимальной части эпифиза плечевой кости, обычно в областях Salter I и Salter II. Распространенность таких переломов определяется отчасти относительной мягкостью физарного хряща по сравнению с окружающей костной и мягкой тканями. Возможно, играет роль также асимметричность нагрузки радиальной головки на латеральную сторону мыщелка плечевой кости. По данным одного из сообщений (2), 20% всех переломов плечевой кости (20/107) являются физарными.

Предполагается, что переломы плечевой кости при падениях и дорожно-транспортных происшествиях связаны с ее сильной нагрузкой. Мыщелок плечевой кости при падениях ломается из-за сильного перенапряжения и скручивания конечности наряду с растяжением локтевого сустава, приводящим к контакту локтевого отростка с каудальной частью надмышелковой зоны плечевой кости. Локтевой отросток при этом играет роль клина, вбиваемого между медиальной и латеральной частями мыщелка плечевой кости (5). 58 % всех собак с плечевыми переломами, лечившихся в лечебнице Университета штата Северная Каролина, имели серьезные травмы: 38% были жертвами транспортных происшествий, 11% упали с высоты более 3 футов, 9% получили огнестрельное ранение.

У собак с неполным окостенением мыщелка фиброзная пластинка в виде хрящевого участка, разделяющего медиальную и латеральную части мыщелка плечевой кости, в норме исчезающая у собак в 10-месячном возрасте, сохраняется всю жизнь (8). Наличие этой пластинки снижает механическую прочность мыщелка, что и делает таких животных предрасположенными к переломам плечевой кости (Рисунок 3).

Рисунок 2. (а) Краниокаудальная рентгенограмма локтевого сустава кобеля-метиса (помесь немецкой овчарки и чау-чау) в возрасте 4 месяцев. Виден перелом в области Salter I плечевой кости с выраженным отеком мягких тканей.

(b) Каудальный хирургический доступ к перелому, включающий тенотомию сухожилия трицепса. Перелом совмещен и скрещен двумя спицами Киршнера диаметром 1,6 мм, использованными как внутрикостные спицы.

(c) Полученная с целью оценки правильности размещения спиц во время операции с помощью переносного рентгеновского аппарата рентгенограмма плечевой кости.

(d ) Медиолатеральная и краниокаудальная рентгенограммы, сделанные через 4 недели после операции. Перелом излечен.

Патогенез неполного окостенения мыщелка может быть тем же самым, который приводит к фрагментации среднего венечного отростка плечевой кости, также обычной у таких собак (16). Из лечившихся в лечебнице Университета штата Северная Каролина собак с переломами плечевой кости 22% имели неполное окостенение мыщелка.

Изредка наблюдаются необычные случаи переломов плечевой кости. У одной из собак, наблюдавшейся в лечебнице при Университете штата Северная Каролина, такой перелом был вызван фибробластной остеосаркомой. В литературе упомянут случай вторичного мыщелкового перелома у собаки с аневризмой костной кисты (17).

Клиническая симптоматика

Из всех собак с переломами плечевой кости, наблюдавшихся в лечебнице при Университете штата Северная Каролина, 84% держали поврежденную конечность на весу; 4% слегка дотрагивались ее пальцами до земли; 4% наступали на конечность, но сильно хромали и у 2% наблюдалась перемежающаяся хромота. У оставшихся 5% собак клинически определить степень хромоты было невозможно. Собаки с неполным окостенением мыщелка часто страдали хроническим переломом в этой области кости с незначительным смещением фрагментов. Такие собаки, хотя и хромают, однако способны наступать на поврежденную конечность. У 31% собак с переломами отростков плечевой кости вследствие дорожно- транспортных происшествий наблюдались также травмы грудной клетки (пневмоторакс, ушибы легких). Однако повреждения радиального нерва или отрыв плечевого нервного сплетения при переломах плечевой кости встречаются нечасто.

Диагностика

Переломы плечевой кости устанавливаются по результатам клинического обследования и подтверждаются рентгенографией медиолатерального и краниокаудального участков плечевой кости.

Рисунок 3. Медиолатеральная и краниокаудалъная рентгенограммы локтевого сустава кастрированного кобеля коккер-спаниеля в возрасте 11 лет.

(a) Латеральный мыщелковый перелом плечевой кости справа, вызванный неизвестной травмой.

(b) Перелом скреплен костным винтом диаметром 4,5 мм со сжатием костных фрагментов.

(c) С левой стороны, при кранио-каудальной проекции, в области верхушки выпуклости мыщелка видна только небольшая выемка в 2 мм.

(d ) На сканограмме левого локтевого сустава выемка видна в каудальной зоне мыщелка. Заметен также склероз окружающей костной ткани.

(e) Через 6 месяцев по неизвестной хозяину причине произошел слабо смещенный латерально-мыщелковый перелом в левом мыщелке.

У растущих собак для контроля можно проводить и контрлатеральную рентгенографию. У собак в возрасте до 1 года в 75% случаев мыщелковый перелом латеральный, в16% — внутримыщелковый и в 9% — среднемыщелковый (Рисунок 4). Однако у собак с неполным окостенением мыщелка только 34% переломов носят латеральный характер, 14% — среднемыщелковые, а 51% — внутримыщелковые (8). Хотя считается, что у 93% собак с неполным окостенением мыщелка повреждения односторонние, в нашей клинической практике повреждения плечевых костей у таких собак всегда были двухсторонними, что доказывается наличием рентгенопрозрачной линии в противоположном от места перелома плечевом мыщелке (Рисунки Зс, d). У 25% животных с неполным окостенением выявлялись явные переломы в противоположном мыщелке (Рисунок Зе).

При оптимальном окостенении мыщелка двухсторонние переломы в этой части плечевой кости у собак редки. При транспортных травмах перелом обычно локализован в диафизе плечевой кости, причем в 50% случаев эти переломы — оскольчатые, в 25% — со смещением фрагментов кости и в 25% — косые (2).

Лечение

Перед операцией собак следует поместить в клетку для ограничения подвижности. Сопутствующие системные заболевания требуют немедленного выявления. Вокруг места перелома можно разместить колосовидную шину, однако ее полезность дискутируется. Мягкие повязки с прокладками следует исключить, т.к. они оказывают давление на место перелома, не ограничивая при этом подвижности костных фрагментов. Иногда такая повязка может оказаться точкой опоры, из-за которой происходит смещение частей сломанной кости относительно друг друга. Распределение собак, лечившихся в клинике при Университете штата Северная Каролина, по методам лечения перелома плечевой кости было следующим: у 170 животных (70%) была использована внутренняя фиксация костных фрагментов; у 34 (14%) собак — комбинация внутренней и внешней фиксации; у 7 (3%) — только внешняя фиксация; 2 собакам проводился артродез локтевого сустава; у 6 собак лечение проводилось консервативно; у 9 — конечность пришлось ампутировать; 8 собак усыпили и у 7 — лечение было прервано.

Рисунок 4. Мыщелковые переломы плечевой кости: (а) межмыщелковый; (b) латерально-мыщелковый; (с) среднемыщелковый; (d) надмыщелковый.

Консервативное лечение

Консервативное лечение переломов плечевой кости применяется редко. Такой подход возможен в тех случаях, когда перелом несмещенный, не затрагивает сустава и произошел у молодой, растущей собаки. При консервативном лечении перелома поврежденная конечность фиксируется латеральной (спиральной) шиной или ко- сыночной повязкой Velpeau в течение 2-3 недель. Целью этой фиксации является ограничение подвижности в месте перелома.

Хирургическое восстановление

Большая часть переломов плечевой кости требует хирургического лечения. Такое лечение показано, если перелом затрагивает сустав, нестабилен, характеризуется сложностью в предупреждении смещений костных фрагментов или вероятностью утери подвижности локтевого сустава из-за длительной иммобилизации и отсутствия нагрузки. Хирургический доступ к плечевой кости сложен из-за близости нейрососудистых пучков и присутствия больших мышечных масс. Хирургическое восстановление плечевой кости осуществляется с помощью спиц Киршнера, костных винтов, внутрикостных спиц, хирургической проволоки, внутренних фиксирующих гвоздей, внешних фиксаторов и накостных пластин.

Мыщелковые переломы

Мыщелковые переломы плечевой кости восстанавливаются путем внутренней фиксации, главным образом с помощью винтов, стягивающими костные фрагменты (Рисунок lb ). Второй винт (или спица Киршнера) вводится через надмыщелковый фрагмент при достаточной длине кости. Это крепление предупреждает вращательное смешение в месте перелома. При восстановлении латеральных мышелковых переломов более удобно использовать краниолатеральный хирургический доступ, при медиальных мыщелковых переломах удобнее медиальный доступ, а для межмыщелковых переломов — каудальный (3,6).

У щенков в возрасте менее 5 месяцев при межмыщелковом переломе может быть противопоказана остеотомия локтевого отростка. В таком случае как альтернатива применяется тенотомия трицепса (18). Для предупреждения ограничений в степени подвижности локтевого сустава хирургическое восстановление должно быть максимально анатомичным. При таком подходе также меньше риск развития дегенеративных заболеваний в этом суставе, наблюдающихся как осложнение при несовпадающих суставных поверхностях или наличии на этих поверхностях не покрытых хрящей участков кости. Поскольку для первичной регенерации кости необходима жесткая фиксация, при возможности следует применять скручивание костных фрагментов винтами.

У очень мелких собак как альтернативу винтам можно использовать спицы Киршнера (19, 20). При латеральном мыщелковом переломе просверливается отверстие, начинающееся в нескольких миллиметрах дистальнее и краниальнее от латерального надмыщелка и направленное в сторону среднего надмыщелка. Металлический имплантант не должен проникать в локтевой сустав. Размещение винтов часто представляет собой сложную задачу. Для облегчения закрепления имплантанта удобно использование полых винтов или переносного флюороскопа.

Внесуставные физарные переломы

Внесуставные физарные переломы лечатся путем динамического скрепления поперечными внутренними спицами. При этом применяются либо спицы Киршнера, либо внутренние спицы малого диаметра (Рисунки 2 и 5). Стягивающие спицы или костные винты могут быть использованы в тех случаях, когда увеличение кости, связанное с ростом животного, уже не предполагается или будет минимально. В обычных условиях деформации плечевой кости в ходе роста после проксимального или дистального физарного перелома редки.

Диафизарные переломы плечевой кости

Хирургические подходы при диафизарных переломах плечевой кости могут быть латеральными, медиальными или каудальными. При латеральном подходе следует предохранять от повреждений радиальный нерв. Для этого данный нерв и плечевую мышцу можно оттянуть назад проксимально или дистально для получения доступа к краниальному или латеральному участку диафиза плечевой кости (Рисунки 6b, с). При медиальном подходе следует предохранять средний и кожномышечный нервы, плечевую артерию и плечевую вену. При необходимости комплексной реконструкции в области надмыщелка удобен каудальный подход с остеотомией локтевого отростка или у молодых собак с тенотомией трицепса. Сам трицепс при этом отводится проксимально, чем достигается доступ к каудальной и дистальной частям диафиза плечевой кости (Рисунок 2b).

Внутрикостными спицами скрепление перелома без дополнительной фиксации ограничено и используется только при простых переломах плечевой кости у мелких и средних по размеру пород собак. Поскольку спицы и хирургическая проволока применимы только при анатомической реконструкции, скрепление спицами невозможно при комплексных переломах. Кроме того, для прочной фиксации необходимо заполнить спицами 60-70% внутренней полости кости, что в большинстве случаев противопоказано для крупных и гигантских пород собак. Закрытое совмещение и фиксация перелома внутрикостными спицами возможно только при слабосмещенных переломах, или при изначально стабильных переломах, например переломах по типу “зеленой ветки” у молодых собак. При открытой установке спиц они могут вводиться нормоградно или ретроградно. Нормоградное введение начинается с проксимальной части краниального выступа большого бугра без проникновения в плечевой сустав. Спица направляется дистально или медиально, перелом сокращается, и спица размещается в медиальной области мыщелка плечевой кости в обход локтевого сустава.

Рисунок 5. Медиолатеральная и краниокаудальная рентгенограммы плечевой кости кобеля породы далматин в возрасте 10 недель после дорожно-транспортной травмы.

(a) Виден перелом эпифиза в области Salter II со средним латеральным смещением.

(b) Перелом скреплен несколькими спицами Киршнера, использовавшимися как поперечные спицы, и костным винтом диаметром 2 ,7 мм, размещенным в метафизе. Костный винт не стягивает дистальный участок эпифиза плечевой кости.

(c) Через 4 недели, перелом излечен.

Рисунок 6. Медиолатеральная и краниокаудальная рентгенограммы плечевой кости кобеля-помеси сибирской лайки после дорожно-транспортной травмы.

(а) Виден смещенный диафизарный перелом с тремя костными фрагментами. Был получен краниолатеральный доступ к месту перелома. Радиальный нерв и плечевая мышца (стрелка) могут быть отведены каудально

(b) или краниа льно (с) для получения доступа, соответственно, к проксимальной или дистальной части устанавливаемой накостной пластинки с 7 отверстиями диаметром 3,5 мм для динамического сжатия, (d ) Постопераиионная рентгенограмма. Скрепление перелома прошло благополучно. Через день после операиии собака выдерживала нагрузку на травмированную конечность.

Положение спиц необходимо проконтролировать краниокау- дальной рентгенографией сразу по окончании хирургического вмешательства. Поскольку внутрикостные спицы не гарантируют вращательную иммобилизацию, их необходимо дополнять хирургической проволокой или наружными скелетными фиксаторами (Рисунок 7). Можно как дополнительные способы крепления применять также серкляж, спицы Киршнера и костные винты.

Внешние скелетные фиксаторы применяются для лечения переломов плечевой кости как сами по себе, так и в комбинации с внутрикостными спицами в тех случаях, когда скрепление спицами не обеспечивает необходимой прочности. Применение наружных фиксаторов делает возможным использование внутрикостных спиц для лечения диафизарных переломов плечевой кости у собак крупных и особо крупных пород. В ходе операции 2 или 3 полуспицы размещаются латерально или проксимально по отношению к месту перелома. Дистальнее, через мыщелок размещается полная спица и еще одна дополнительная полуспица может быть введена проксимально со стороны латерального надмыщелка в направлении к внутренней части кости. Изогнутые соединяющие пластины связывают друг с другом проксимальные спицы и среднюю часть спиц, введенных через мыщелок (21). Стабильность соединения и длительность его сохранности возрастают при использовании предварительно обработанных спиц с резьбой положительного профиля (Рисунок 7). Соединяющая пластинка может связывать также и внутрикостные спицы с проксимальными, образуя конфигурацию внутренней связки. В сообщении о 14 операциях по восстановлению переломов плечевой кости с формированием внутренней связки указывается, что во всех случаях переломы успешно срослись практически без побочных последствий (22).

Рисунок 7. Медиолатеральная и краниокаудальная рентгенограммы плечевой кости кобеля терьера Джека Руссеш в возрасте 12лет.

(a) Виден диафизарный перелом со смещением.

(b) Перелом скреплен внутрикостными спицами, тремя хомутами из хирургической проволоки и билатеральным внешним фиксатором с искривленной пластиной, соединяющей среднюю часть дистальной спицы с проксимальной спицей. Средняя часть проксимальной спицы была удалена через 4 недели после операции. Фиксатор при этом стал унилатеральным. Через 9 недель перелом сросся, и внешний фиксатор был снят.

Рисунок 8. Медиолатераль- ная и краниокаудальная рентгенограммы плечевой кости суки ротвейлера в возрасте 9 месяцев после возможной дорожно-транспортной травмы.

(a) Виден длинный искривленный диафизарный перелом.

(b) Перелом был скреплен внутрикостным штифтом диаметром 8 мм, 4 костными винтами диаметром 4,5 мм и 3 проволочными хомутами. Через 8 недель перелом сросся.

Внутрикостные связывающие гвозди (штифты) могут использоваться при диафизарных переломах плечевой кости. Такой гвоздь располагается в диафизе кости нормоградно и закрепляется двумя винтами в проксимальном фрагменте кости и одним или двумя — в дистальном (Рисунок 8). Внутрикостные связывающие гвозди идеальны для восстановления при смещенных переломах, поскольку, в сравнении с креплением пластинами, требуют меньше времени для установки. Кроме того, при креплении гвоздями меньше хирургическая травма и выше биомеханическая прочность соединения костных фрагментов. Последние модели внутрикостных гвоздей снабжены специальными отверстиями для винтов, расположенными близко друг от друга, что позволяет применять их при локализованных очень проксимально или очень дистально диафизарных переломах плечевой кости. Предварительные результаты применения внутрикостных закрепляющих гвоздей весьма обнадеживают: по ранее полученным статистическим данным из 7 случаев перелома плечевой кости в 85% было достигнуто успешное сращивание, в более современном исследовании хорошие результаты составили 92% по группе из 19 собак (23, 24).

Костные пластины при восстановлении перелома могут быть помещены на медиальную, краниальную, латеральную, каудолатеральную и краниомедиальную поверхности плечевой кости. Краниальное расположение пластины наиболее удобно при проксимальных диафизарных переломах. При переломе в середине диафиза пластина может быть закреплена на медиальной или латеральной поверхности кости (Рисунок 6). При латеральном размещении пластины хирургический доступ к месту ее расположения технически проще, однако закрепление пластины на месте сложнее. Надмыщелковые переломы лучше всего закреплять двумя пластинами на каудомедиальной и каудолатеральной поверхностях плечевой кости (Рисунок 9). Размещение этих пластин удобно производить через каудальный хирургический доступ с остеотомией локтевого отростка. Хотя скрепление перелома накостными пластинами технически сложнее, чем скрепление с использованием внутрикостных спиц, такой способ скрепления ускоряет восстановление функций конечности. Результаты применения накостных пластин для фиксации переломов плечевой кости очень успешные (2).

Рисунок 9. Медиолатертьная и краниокаудальная рентгенограммы плечевой кости кобеля-помеси лабрадора-ретривера после дорожно-транспортной травмы.

(a) Виден надмыщелковый перелом с несколькими трещинами в проксимальном фрагменте.

(b) После операции. Прелом скреплен установленной каудолатерально Т-образной накостной пластиной размером 2 ,7 мм, установленной каудомедиа!ьно такой же по размеру сжимающей мостиной и 4 костными винтами. Для получения доступа к каудодистсиьной части теневой кости была проведена остеотомия локтевого отростка. Локтевой отросток скреплен костным винтом диаметром 3,5 мм и стягивающим проволочным бандажом со спицей.

Через 10 недель перелом сросся.

Постоперационное лечение

Сразу по окончании хирургической фиксации перелома необходимо проведение контрольной рентгенографии. В случаях мыщелковых или надмыщелковых переломов показано наложение мягкой повязки на сломанную конечность. Повязка нужна для предупреждения развития отеков конечности и может быть снята через 3 дня после операции. При диафизарных переломах или переломах в проксимальном участке плечевой кости наложение повязки после хирургической фиксации перелома не требуется. Всем прооперированным собакам показана терапия обезболивающими средствами в течение 1-5 дней (по потребности).

Физиотерапия имеет весьма существенное значение в постоперационном лечении мыщелковых переломов плечевой кости. После таких переломов у собак, особенно молодых, часто наблюдается ограничение подвижности локтевого сустава как следствие первичной или хирургической травмы тканей, вовлеченности в перелом мыщелка или надмыщелка плечевой кости, повреждений в иннервации конечности. Даже при хорошем скреплении перелома ограниченная подвижность локтевого сустава приводит к снижению весовой нагрузки на поврежденную конечность, что, в свою очередь, еще более ограничивает движения в суставе. Поэтому физиотерапию следует начинать как можно раньше, поскольку не позволить развиться ограниченной подвижности проще, чем восстанавливать утраченную свободу движения в суставе.

Владельцы собак должны быть обучены основным приемам физиотерапии. На практике следует проводить сеансы физиотерапии 2 раза в день. Начинать эти сеансы следует на следующий день после хирургического скрепления перелома или сразу после снятия повязки. Физиотерапия в первые 2 дня после операции предусматривает наложение холодных компрессов на место травмы. Позже компрессы можно сделать теплыми и дополнить мягким массажем конечности пальцами в дистально-проксимальном направлении, особенно в области травмированных и отекающих тканей. Одновременно следует пассивно двигать конечность в локтевом, плечевом и запястном суставах. После появления у собаки возможности нагружать конечность физиотерапию можно заменить прогулками на поводке. Особенно хорошо помогают восстановлению подвижности в локтевом суставе прогулки по спускам и подъемам, по ступенькам вверх и вниз, т.к. при таких прогулках требуется большая подвижность в локтевом суставе, чем при прогулках по ровной поверхности.

Восстановление подвижности сустава после оперативного лечения у молодых собак должно проводиться в течение 2 недель, а у взрослых собак в течение 4-6 недель. Это обеспечивает собаке сохранение хорошей свободы движений в локтевом суставе.

Осложнения при лечении

При лечении переломов плечевой кости возможны такие осложнения как потеря подвижности в локтевом суставе, смешение костных фрагментов в переломе и неправильное его срастание, инфекции, ятрогенная денервация и, при переломах в суставах, дегенеративные заболевания локтевого или плечевого суставов. Частота осложнений после лечения мыщелковых переломов плечевой кости особенно велика у собак с неполным окостенением мыщелка. Вероятно, это связано со склерозированием костной ткани в мыщелке (Рисунок 3d). При плохой фиксации перелома может потребоваться дополнительная операция. Некоторые собаки с неизлечимыми мыщековыми переломами плечевой кости могут восстанавливать способность к использованию поврежденной конечности (хотя и на фоне хромоты) в течение 4-12 недель после операции. При отсутствии функции у поврежденной конечности и сохранении ее болезненности после хирургического восстановления перелома или консервативного лечения может понадобиться артродез локтевого сустава или ампутация этой конечности.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Johnson, J. A., Austin, С ., Breur, G. J. Incidence of canine appendicular musculoskeletal disorders in 16 veterinary teaching hospitals from 1980 to 1989. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 1994; 7: 56-69.
2. Bardet, J. F., Hohn, R. B., Rudy, R. L., Olmstead, M.L. Fractures of the humerus in dogs and cats. A retrospective study of 130 cases. Veterinary Surgery 1983; 12: 73-77.
3. Matthiesen, D. T., Walter, M. Surgical management of distal humeral fractures. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 1984; 6: 1027-36.
4. Cockett P. A., Clayton Jones D. G. The incidence of humeral condylar fractures in the dog: a survey of seventy-nine cases. Journal of Small Animal Practice 1985; 26: 437-44.
5. Vannini, R., Olmstead, M. L., Smeak, D. D. An epidemiological study of 151 distal humeral fractures in dogs and cats. Journal of the American Animal Hospital Association 1988; 24: 531-36.
6. Vannini, R., Smeak,’D. D., Olmstead, M. L. Evaluation of surgical repair of 135 distal humeral fractures in dogs and cats. Journal of the American Animal Hospital Association 1988; 24: 537-45.
7. Rinrvik. A. M. Risk factors for humeral condylar fractures in the dog: a retrospective study. Journal of Small Animal Practice 1993; 34: 277-82.
8. Marcellin-Little, D. J., DeYoung, D. J., Ferris, К . K., Berry, С . M. Incomplete ossification of the humeral condyle in spaniels. Veterinary Surgery 1994; 23:475-87.
9. Vannini, R., Olmstead, M. L., Smeak, D. D. Humeral condylar fractures caused by minor trauma in 20 adult dogs. Journal of the American Animal Hospital Association 1988; 24: 355-62.
10. Anderson, T. J., Carmichael S., Miller A. Intercondylar humeral fracture in the dog: a review of 20 cases. Journal of Small Animal Practice 1990;31:437-42.
11. Kaderly, R. E., Lamothe M. Incomplete humeral condylar fracture due to minor trauma in a mature cocker spaniel. Journal of the American Animal Hospital Association 1992; 28: 361-64.
12. Denny, H. R. Condylar fractures of the humerus in the dog; a review of 133 cases. Journal of Small Animal Practice 1983; 24: 185-97.
13. Cook, J. L., Jordan, R. C. What is your diagnosis? Journal of the American Veterinary Medical Association 1997; 210: 329-30.
14. Brown, D. C., Conzemius, M. G., Shofer, F. S. Body weights as a predisposing factor for humeral condylar fractures, cranial cruciate rupture and intervertebral disc disease in cocker spaniels. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 1996; 9: 75-78.
15. Marretta, S., Schrader, S. Physeal injuries in the dog: a review of 135 cases. Journal of the American Veterinary Medical Association 1983; 182: 708-10.
16. Marcellin-Little, D. J. Letter to the Editor. Another consideration for radiographic diagnosis. Journal of the American Veterinary Medical Association 1997; 210: 1264.
17. Pernell, R. T., Dunstan, R. W., DeCamp, С . E. Aneurysmal bone cyst in a six-month-old dog. Journal of the American Veterinary Medical Association 1992; 201: 1897-99.
18. Dueland, R. Triceps tenotomy approach for distal fractures of the canine humerus. Journal of the American Veterinary Medical Association 1974; 165:82-86.
19. Payne-Johnson, M., Lewis, D. G. A technique for fixation of intercondylar humeral fractures in immature small dogs. Journal of Small Animal Practice 1981; 22: 293-299.
20. Morshead, D., Stambaugh, J. E. Kirschner wire fixation of lateral humeral condylar fractures in small dogs. Veterinary Surgery 1984; 13: 1-5.
21. Klause, S. E., Schwarz, P. D., Egger, E. L., Piermattei, D. L. A modification of the unilateral type I external skeletal fixator configuration for primary or secondary support of supracondylar humeral and femoral fractures. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 1990; 3: 130-34.

1. Aron, D. N., Foutz, T. L., Keller, W. G., Brown, J. Experimental and clinical experience with an 1M pin external skeletal fixator tie-in configuration. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 1991; 4: 86-94.
2. Durall, I., Diaz, M. C., Morales, 1. Interlocking nail stabilisation of humeral fractures. Initial experience in seven clinical cases. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 1994; 7: 3-8.
3. Dueland, R. T. Interlocking nail fixation of humeral fractures. Proceedings of the 6th Annual Symposium of the American College of Veterinary Surgery 1996; 230.

При нынешних условиях динамично развивающейся ветеринарной медицины стало актуально лечение переломов костей у собак и кошек с помощью различных методов остеосинтеза.

Что же такое остеосинтез

Остеосинтез (от греч. Osteon – кость + synthesis – соединение). По сути своей это лечение переломов с помощью различных методов и способов фиксации отломков кости. Во время операции ветеринарный врач стремится соединить отломки так, что бы получить анатомически правильную кость с сохранением её свойств и функций. Остеосинтез должен быть стабилен и функционален. Основное условие для успешного лечения переломов у собак и кошек, функциональность повреждённой конечности. Животное должно начать пользоваться конечностью впервые 24 часа после операции.

На сегодняшний день противопоказано использование гипсовых повязок и лангет из-за большого количества осложнений и из-за малой эффективности данных методов иммобилизации. Гипсовые повязки и лангеты препятствуют нормальной функции конечности. В результате появляются контрактура и атрофия мышц, трофические нарушения. Всё это создаёт условия препятствующие сращению перелома.

В нашей ветеринарной клинике мы проводим разнообразные виды остеосинтеза:

1. Погружной остеосинтез – соединение отломков кости происходит с помощью фиксаторов (винты, спицы, пластины, проволока) которые располагаются непосредственно в зоне перелома. Такой остеосинтез в зависимости от локализации имплантов может быть:
   • накостным
   • внутрикостным
   • чрескостным
   • комбинированным
2. Наружный остеосинтез – когда для соединения отломков кости врач использует различные дистракционно – компрессионные аппараты внешней фиксации.

Показания к остеосинтезу у животных

Остеосинтез собакам и кошкам показан при переломах, которые без дополнительной фиксации не срастутся, или их сращение будет неправильным и приведёт к нарушению функциональных показателей.

Противопоказания к остеосинтезу у собак и кошек

Абсолютным противопоказанием служит патологический перелом, возникший в результате онкологического процесса. Общее тяжелое состояние пациента, требующие стабилизации. Противопоказания непосредственно к погружному остеосинтезу является, открытый перелом с загрязнением окружающих мягких тканей, наличие инфекционного процесса в месте перелома.

Послеоперационное лечение и реабилитация

После проведения операции в нашей клинике пациентам назначается курс антибиотикотерапии. Наружные обработки швов. Повторные приемы каждые 14 дней. Специальный курс реабилитации, как правило, требуется животным только с полетравмой, или пациентам с сопутствующем повреждением центральной или периферической нервной систем.