В августе вдоль вылетных трасс появились яркие билборды с амбициозными заявлениями о том, что столичные поликлиники сломают многолетние стереотипы о том, что городская поликлиника — долго и душно и визит туда — по большей части нерв-ное и бестолковое времяпрепровождение.

ТОП-5 поликлиник: В июле москвичи выбрали пятерку лучших городских клиник, больше всего положительных откликов получили поликлиники № 5, 129, 218, 219, 23.

Что произошло. С конца лета городские поликлиники перешли на Московский стандарт поликлиник, это часть программы «Столичное здравоохранение». Новый стандарт — краудсорсинговый проект. Это обозначает, что изменения принимали, изучив мнение горожан с помощью интернет-опросов. Он поставил рекорд в России: в проекте «Московская поликлиника» приняли участие более 58 тысяч человек. Москвичи обсуждали, как повысить доступность медпомощи и устранить огромные очереди на прием, предотвратить утерю медкарт, сделать городские поликлиники более комфортными.

Первой поликлиникой, где обкатали новые стандарты работы, стала ГП № 64. В сентябре — октябре новый формат внедрят во всех поликлиниках столицы.

Цель: повысить качество обслуживания в поликлиниках, уменьшить очереди, изменить имидж столичного здравоохранения.

12,7 минуты — среднее время прибытия бригады скорой помощи на вызов; среднее время прибытия на ДТП («золотого часа») уменьшилось с 16 до 7,9 минуты.

«Здоровое детство». Новые принципы работы в первую очередь опробовали на себе родители дошколят, которым надо было получить справки для сада. По инерции они приготовились к стандартной послеотпускной карусели: запись к специалисту — педиатр — лаборатория — запись к специалисту — педиатр. Теперь направления на стандартные анализы, рецепты для молочной кухни можно получить, минуя педиатра. Кабинет «Здоровое детство» работает в режиме живой очереди. Здесь же можно оформить санаторно-курортные карты.

Цель: сократить очереди к педиатру, избавить здоровых детей от необходимости ждать приема вместе с пациентами, попавшими на больничный.

В городе работает 1032 бригады , в том числе 108 специализированных бригад и 6 бригад экстренной консультативной скорой медицинской помощи (кардиологические, неврологические, инфекционные), 65 педиатрических бригад.

Регистратуры закрыты. Привычных окошек, перед которыми можно было потратить добрые полчаса, теперь закрыты. Вместо них в холлах стойки, похожие на стойки в гостиницах. За ними сидят медрегистраторы — отвечают на вопросы посетителей. А карты по кабинетам разносят сотрудники регистратуры — их подбирают заранее, по мере наполнения записи к специалисту.

Цель: снизить число случаев утери карт.

К сестре. Пульс поликлиник теперь бьется у сестринских постов. Их оборудовали около кабинетов старших медсестер. Здесь — живая очередь. На посту можно сделать многое: получить льготные рецепты, оформить санаторную карту, получить направление на анализы и результаты.

Цель: освободить терапевтов от бумажной волокиты, сократить затраты времени на получение различных документов (справок, выписок и т. д.), упростить процедуру оформления льготных рецептов для хронических пациентов, увеличить время работы участкового терапевта на приеме.

Время для приема. Сократив очередь к терапевту за счет тех, кому надо выписать очередной льготный рецепт или выдать направление на анализ, авторы реформы надеются увеличить время приема у терапевта. Сейчас то, каким будет продолжительность приема, решает руководст-во клиники.

К 2014 году было открыто 28 сосудистых центров для экстренного лечения инсультов и инфарктов, так называемая инфарктная сеть. Центры оснащены современным оборудованием, это позволило снизить количество инфарктов.

— Шаг сетки по записи на прием в ЕМИАС устанавливается решением главного врача медорганизации и может меняться в зависимости от потребности, кадрового потенциала, сезонности заболеваний и иных причин, — рассказал руководитель департамента здравоохранения Алексей Хрипун. — Сейчас ориентиром является шаг сетки в 12‑15 минут. Для этого терапевты освобождаются от обязанностей по оформлению различной медицинской документации. Теперь оформление справок на санаторно-курортное лечение, направлений на анализы для госпитализации, формы МСЭК (медико-социальной экспертной комиссии. — Прим. ред.), выписки из амбулаторных карт и прочей документации осуществляют медсестры.

Цель: «Одной из целей «Московского стандарта поликлиники» является создание комфортных условий для врача и пациента», — отметил Хрипун.

Спецбригада по вызову. Теперь основная задача участкового врача — общаться с пациентами в клинике весь рабочий день. Его продолжительность 7 часов 30 минут. Выездами на дом занимаются спецбригады, в распоряжении которых транспорт. График составлен так, чтобы минимизировать стояние в пробках — время в пути от пациента к пациенту не должно превысить пяти минут. Для визитов к маломобильным пациентам выделен отдельный день, лучше суббота, когда дома есть кто‑то из родственников такого пациента.

Цель: избавить маломобильных пациентов от необходимости искать возможность доехать до поликлиники, снизить нагрузку на участковых терапевтов.

Алексей Хрипун, руководитель департамента здравоохранения:

Москвичи подали свыше 27 тысяч предложений по улучшению работы поликлиник».

Инга Кокарева, главный врач ГП ДЗ № 64:

Врачи перестали бегать по домам на вызовы. Созданы выездные бригады, укомплектованные всем необходимым: портативными электрокардиографами, глюкометрами и т. д. Это отдельные врачи, которые работают по расписанию поликлиники. Пациенты очень довольны. К ним приезжают быстро и оказывают квалифицированную помощь. Помощь на дому обрела другой механизм работы».

Куда пожаловаться на поликлинику

«Московский стандарт поликлиник» стартовал как краудсорсинговый проект. Им он и планирует остаться — работать в тесной интерактивной связи с горожанами. Для этого на портале «Наш город» (gorod.mos.ru) есть специальные формы обращений. Срок рассмотрения жалобы — 8 дней. Сегодня пользователи чаще всего жалуются на состояние санузлов, отсутст-вие медкарт в кабинетах и проблемы с льготным обеспечением лекарствами.

Сейчас горожане могут оставлять претензии по следующим поводам:

1.Отсутствие карты у врача на начало приема.

2.Не обеспечена запись на повторный прием к терапевту при обслуживании на дому.

3.Неработающий инфомат записи.

4.Невозможно записаться к врачу через сайт госуслуг.

В 2016 году в столичных поликлиниках будут внедрять новые стандарты комфорта, работать над уменьшением очередей, развивать электронные сервисы. Особое внимание будет уделяться повышению качества медицинской помощи матерям и детям, рассказал во время посещения городской поликлиники № 180 в районе Митино.

В разговоре с главным врачом поликлиники Валерием Вечорко Мэр Москвы напомнил, что в городе внедряется московский стандарт поликлиники. Он был выработан в рамках краудсорсинг-проекта, участие в котором приняли десятки тысяч москвичей. Как результат нового стандарта, уточнил Валерий Вечорко, сейчас в поликлинике практически нет пациентов, которые не могли бы записаться на приём в установленные сроки, а среднее время ожидания у кабинета врача не превышает пяти минут.

Он также поздравил московских врачей с наступающим Международным женским днём и подарил работницам поликлиники букеты тюльпанов. «Московское здравоохранение — одно из лучших в стране и по качеству, и по профессиональной подготовке врачей. Его основой являются женщины, на плечах которых основная нагрузка. И я хочу вам пожелать счастья, здоровья, успехов. Мы будем делать всё возможное, чтобы вам работалось более комфортно, а москвичи, ваши пациенты, получали качественную медицинскую помощь», — сообщил Мэр Москвы.

Главный врач поликлиники № 180 Валерий Вечорко отметил, что благодаря модернизации поликлиники пациенты ожидают приёма врача в среднем не более пяти минут. По сравнению с 2014 годом также на запись к врачам — с 30 до 0,6 процента.

Стационар-замещающие технологии

Городская поликлиника № 180 была открыта в 2002 году по адресу: Уваровский переулок, дом 4. В настоящее время она является крупным амбулаторно-поликлиническим центром. В него, наряду с основной поликлиникой, входят четыре филиала, две женские консультации, два травмпункта, а также два отделения неотложной медицинской помощи с единым диспетчерским центром по СЗАО. Мощность — 4,3 тысячи посещений в смену.

Поликлиника обслуживает жителей районов Митино и Строгино. К ней прикреплено 225 тысяч человек, к женским консультациям — 157 тысяч.

В поликлинике открыт дневной стационар на 103 койки хирургического, терапевтического, неврологического, пульмонологического, эндокринологического, кардиологического и гинекологического профилей. Работа дневного стационара организована в две смены. Это позволяет оказывать помощь до 200 пациентам в день.

Для пациентов доступны школы профилактики и лечения распространённых хронических заболеваний (бронхиальной астмы, сахарного диабета, артериальной гипертензии и так далее), Центр планирования семьи и репродукции, а также служба паллиативной помощи.

Поликлиника активно осваивает стационар-замещающие технологии. В частности, врачи медучреждения освоили проведение операций ударно-волновой литотрипсии (дробление камней в почках), которую раньше делали только в больницах.

Кроме того, за последние годы врачи поликлиники освоили или расширили применение многих современных методов диагностики и лечения, среди которых:

— пункционная биопсия узлов щитовидной и предстательной железы под контролем УЗИ;

— бодиплетизмография (исследование функций внешнего дыхания);

— электромиография (диагностика периферических отделов нервной системы);

— АСИТ-терапия (лечение аллергии).

В 2015 году на базе поликлиники № 180 организован уникальный для городского здравоохранения платный сервис — получение по принципу одного окна в течение часа водительских медицинских справок и справок на право владения оружием. Предварительная запись на получение услуги организована на портале городских услуг (pgu.сайт). Посещения психиатрического и наркологического диспансеров не требуется.

Ремонт и новое оборудование

В 2011-2015 годах в городской поликлинике № 180 и её филиалах был проведён капитальный и текущий ремонт на общую сумму 145 миллионов рублей.

Закуплено 130 единиц современного медицинского оборудования на общую сумму 226 миллионов рублей, в том числе шесть цифровых рентгеновских комплексов, один компьютерный томограф, одна ультразвуковая система экспертного класса, два цифровых флюорографа.

В поликлинике внедрена система ЕМИАС, в рамках которой работают 369 врачей и 50 медсестёр. Кроме того, кабинеты врачей оснащены автоматизированными рабочими местами (всего 411). Установлено 27 информационных киосков.

В 2015 году в медучреждении внедрили московский стандарт поликлиники. В частности, в каждом корпусе появилось два-три сестринских поста, оборудованных автоматизированными рабочими местами, принтерами и телефонами. Сестринские посты расположены в холлах. Медсёстры, работающие здесь, выписывают направления на исследования и оформляют другие медицинские документы.

Созданы кабинеты доврачебного осмотра, где, в частности, измеряется артериальное давление. Организован кабинет «Дежурный врач» для приёма пациентов без предварительной записи. При этом амбулаторный приём участковыми врачами-терапевтами возможен только по записи.

Врачи-терапевты и врачи-специалисты востребованных специальностей (неврологи, офтальмологи, эндокринологи, хирурги, акушеры-гинекологи, урологи) принимают по семь часов в смену.

При этом для выездов на дом к пациентам сформировано пять врачебных бригад. В среднем нагрузка на одного врача-терапевта составляет 25 вызовов в день. Вызовы поступают через единый кол-центр.

Организована работа картохранилищ, визуально изолированных от пациентов. Выдача карт на руки пациентам запрещена (возможна выдача карты по заявлению пациента с установленным сроком возврата). Карты подбираются на приём медрегистраторами и медсёстрами.

Улучшена комфортность пребывания пациентов в поликлинике: установлены кулеры с водой, цветы, созданы зоны ожидания, открыты дополнительные туалеты, улучшено обслуживание в гардеробе, установлены мониторы, транслирующие ролики о здоровом образе жизни.

Оценка качества работы врачей и среднего медицинского персонала производится на основании онлайн-опросов пациентов по итогам посещения поликлиники.

Московский стандарт поликлиники

Московский стандарт поликлиники внедряется во всех взрослых поликлиниках с 2015 года (в — с 2016 года).

Цели проекта:

— улучшение качества лечения;

— повышение удовлетворённости пациентов;

— повышение эффективности работы поликлиник.

Основные элементы московского стандарта поликлиники были выработаны в рамках специального краудсорсинг-проекта. В нём приняли участие более 58 тысяч москвичей.

В результате оптимизирована работа регистратуры и создано отдельное хранилище медицинских карт. Благодаря этому карты стали теряться реже и сократились очереди в регистратуру.

В рамках стандарта произошло внедрение сестринских постов для приёма пациентов без участия врача. Фельдшеры и медсёстры распределяют потоки пациентов, записывают на приём к врачу, оформляют медицинские документы (повторные рецепты хроническим больным в тех случаях, когда не требуется коррекция лечения, различные справки, санаторно-курортные карты, направления на МСЭ), измеряют артериальное давление и проводят другие процедуры.

С такими вопросами в поликлинику обращаются до 50 процентов пациентов. Их обслуживание на сестринских постах значительно снижает нагрузку на врачей и позволяет им заниматься непосредственно лечением пациентов.

Также появились специализированные врачебные бригады для выезда к пациенту. Освобождение участковых врачей от выездов на дом позволило увеличить время приёма пациентов в поликлинике с четырёх до семи-восьми часов в смену.

Оснащение выездных бригад транспортом сокращает длительность обработки одного вызова на дом.

Для пациентов, которые пришли без записи, созданы кабинеты «Дежурный врач». При этом участковые врачи-терапевты принимают строго по предварительной записи.

К тому же повысился комфорт пребывания пациентов в поликлинике: появились удобные холлы и зоны ожидания с мягкой мебелью и кулерами с водой.

Сервисы оценки работы

Неотъемлемым элементом московского стандарта поликлиники является также внедрение системы обратной связи с пациентами и контроля качества оказываемой медицинской помощи.

В июле 2015 года Правительство Москвы открыло три электронных ресурса (интернет-сервиса) для оценки уровня удовлетворённости и информирования москвичей о работе городских поликлиник.

Москвичи, оставившие адрес электронной почты на портале городских услуг (pgu.сайт), на следующий день после визита к врачу взрослой поликлиники получают электронное письмо с просьбой оценить результаты посещения поликлиники по пятибалльной шкале (от «полностью удовлетворён» до «не удовлетворён»).

— удовлетворённость результатом приёма врача;

— удовлетворённость качеством работы и отношением к пациенту остального медперсонала;

— удовлетворённость чистотой и порядком в поликлинике.

Сервис оценки данных о доступности медицинской помощи в поликлиниках на портале городских услуг (pgu.сайт) отражает информацию по двум ключевым параметрам, которые характеризуют доступность плановой медицинской помощи:

— время ожидания даты приёма врача;

— время ожидания начала приёма непосредственно у кабинета врача.

Сервис обратной связи с пациентами московских поликлиник на портале «Наш город» (gorod.сайт) позволяет гражданам сообщить о типичных проблемах — одной или нескольких, с которыми они столкнулись в поликлиниках.

Внедрение московского стандарта поликлиники позволило значительно снизить непрофильную нагрузку на участковых терапевтов, высвободив их время для непосредственной работы с пациентами.

Кроме того, многие москвичи отмечают повышение комфорта пребывания в поликлиниках.

Восемнадцать участковых терапевтов и медсестер подписали коллективное обращение, в котором охарактеризовали ситуацию с оказанием медицинской помощи в 180-й московской поликлинике, где они работают, как катастрофическую. В трехстраничном документе сжато перечисляются факты создания невыносимых условий труда, грубых нарушений трудового законодательств и прав пациентов. Одной из причин этого врачи считают неудачное внедрение в ГП №180 так называемого «Московского стандарта поликлиники».

«Мы, врачи и медсестры ГБУ ГП №180 ДЗМ обращаем Ваше внимание, что внедренный под предлогом «оптимизации» проект «Московский Стандарт Поликлиники» в ГП №180 по факту привел к катастрофической ситуации с качеством оказанием медицинской помощи», - говорится в обращении (полный текст см. ) на имя главного врача Валерия Вечорко. Обращение подписали 18 сотрудников терапевтического отделения 4-го филиала поликлиники - то есть 70 процентов коллектива этого структурного подразделения.

Наглядным подтверждением изложенных в документе фактов стало массовое бегство сотрудников из медучреждения. Так, количество участковых врачей-терапевтов в филиале №4 сократилось в два раза по результатам последних 12 месяцев. В 2015 году только из 4-го филиала уволились 9 терапевтов, из головного учреждения поликлиники - еще 9. Увольняются как терапевты, не один год проработавшие на одном участке, так и вновь пришедшие врачи. Вновь на работу приняли трех врачей, из которых уже через два месяца один врач уволился, увидев чудовищные условия работы, многочисленные нарушения законодательства и мизерную зарплату. Потери среди медицинских сестер составили 5 уволившихся. На их места устроилось лишь 3 медсестры, но из-за трудовых сверхнагрузок у одной из них на рабочем месте случился гипертонический криз с транзиторной ишемической атакой (вызывали скорую помощь), и теперь медсестра на больничном уже около месяца. Подобная ситуация с кадрами сложилась и в других подразделениях. Например, из женской консультации филиала всего за два с лишним месяца 2016 года уволились три акушера-гинеколога, один гинеколог-эндокринолог, одна акушерка. Из поликлиники уходят сотрудники с многолетним опытом, но и это не заставляет администрацию задуматься о последствиях своих действий.

По состоянию на 24 февраля на 22 участка 4-го филиала численность участковых врачей составляла всего 10 человек (без учета находящихся на обучении, в отпусках и на больничном, а также двух заведующих). «Нарушена нормативная численность курируемого врачом населения - не более 1700 человек на участок, - говорится в обращении. - Приблизительная численность прикрепленного к филиалу населения составляет 65 тысяч человек на 10 участковых врачей-терапевтов, что более чем в 3 раза превышает нормативную нагрузку».

В нарушение смысла 101-го Постановления Правительства РФ от 14 февраля 2003 г. № 101, установившего для медиков продолжительность амбулаторного приема не более 33 часов в неделю (то есть 6,6 часов в день), время приема для участковых терапевтов увеличили официально до 7 с половиной часов в день, а фактически (из-за наплыва пациентов) нередко до 8 часов и более. Медики обращают внимание, что в 180-й поликлинике действует норматив времени приема 12 минут на одного пациента, не соответствующий федеральным отраслевым нормам. Согласно Приказу Минздрава РФ № 290н, среднее время первичного приема участкового терапевта должно составлять 15 минут. Даже с учетом сокращенной длительности вторичного приема в среднем норматив должен составлять около 13 минут, то есть больше того интервала, который применяется в системе электронной записи на прием в 180-й поликлинике.

Однако положение усугубляется тем, что внедряя проект «Московский стандарт поликлиники», администрация медучреждения фактически лишила участковых врачей помощи медицинских сестер, а на последних возложила иные, не предусмотренные их должностью и трудовым договором обязанности: «…Все рабочее время участковой медсестры посвящено маршрутизации пациентов, работе дежурного администратора, работе консультанта у терминала, работой в регистратуре по подборке карт пациентов, предварительно, записавшихся на прием к врачам, что не оставляет время на ведение врачебного участка совместно с врачом-терапевтом участковым… Количественно одна медсестра на сестринском посту оформляет около 100 человек за 6 часов работы, что приводит к постоянной стрессовой рабочей нагрузке».

«Врачи участковые работают в жестких временных рамках (12 минут на прием 1 человека с учетом оформления соответствующей медицинской документации). В указанное время, без помощи медсестры, невозможно уделить необходимое время пациенту и одновременно качественно оформить медицинскую документацию, что может приводить к ухудшению качества процесса. Дополнительного времени на работу не отводится. В результате тяжелых нагрузок были зарегистрированы неединичные случаи вызова скорой помощи для врачей в рабочее время с последующей экстренной госпитализацией», - пишут авторы обращения.

По словам сотрудников, в период эпидемии участковым терапевтам и медсестрам приходилось работать сверхурочно, уже после 8 и более часов приема в поликлинике идти пешком на вызовы (которые по новым правилам должны выполнять «мобильные бригады», но их не хватает). К некоторым пациентам врачи приходили за полночь, приходилось работать в свои законные выходные, однако учет этих переработок работодатель не вел. Зато раздавались устные указания, что каждый врач после приема и полного рабочего дня должен взять еще по 5 вызовов. Одна сотрудница работали без выходных (!) 3 недели. Письменного согласия при этом на такой режим работы не брали, расширения зоны обслуживания или сверхурочную работу с двойной оплатой не оформляли.

В письме упоминаются нарушения прав пациентов: право на врачебную тайну (нарушается в коридоре, куда вынесены сестринские посты), право маломобильных пациентов на патронаж на дому, право на индивидуальный врачебный подход в соответствии с принципом участковости (который фактически отменен).

Реакция на обращение со стороны главного врача 180-ф поликлиники Валерия Вечорко оказалась довольно странной. Вместо того, чтобы начать диалог с сотрудниками и обсуждение путей решения накопившихся проблем, администрация буквально за один рабочий день подготовила проект дополнительных соглашений к трудовым договорам участковых терапевтов. По замыслу администрации врачи должны были «добровольно» согласиться на участок численностью не 1700 жителей (как прописано в порядках оказания медицинской помощи по профилю «терапия»), а от 3500 до 5000 человек. При этом увеличения зарплаты проект дополнительного соглашения не предусматривал.

Проконсультировавшись с действующим в поликлинике профкомом МПРЗ «Действие», сотрудники, естественно, отказались от подписания этого кабального документа.

Ввиду того, что руководство поликлиники отказалось пойти на диалог по наболевшим вопросам, коллективные обращения сотрудников были отправлены в надзорные органы. В надзорные органы профсоюзом «Действие» были также направлены заявления с требованием привлечь к административной ответственности виновных в нарушениях должностных лиц. Учитывая стиль руководства главврача В. Вечорка, скорее всего, в ближайшее время следует ожидать административного давления и очередного резкого обострения социально-трудового конфликта в 180-й поликлинике.

P.S. Максимальный рекорд скорости работы в 180- й поликлинике поставила заведующая терапевтическим отделением – пять дней. 14 марта (в прошлый понедельник) она вышла на работу, а уже в пятницу написала заявление об увольнении.

Геннадий Габриэлян

Об этом мы беседуем с главным врачом учреждения Ириной Буславской. Руководимый ею консультационно-диагностический центр является, образно говоря, полигоном инноваций. Одними из первых его сотрудники включились в процесс модернизации столичного здравоохранения, стал пионером КДЦ № 4 и в реализации программы «Московский стандарт поликлиники».

— Ирина Олеговна, известно, что ваше учреждение было в числе застрельщиков нового формата работы ЛПУ столицы, получившего название «Московский стандарт поликлиники». Как это происходило?

— Поликлиническое звено, как известно, прошло через процесс переформатирования всей городской системы оказания медицинской помощи, перехода на подушевое финансирование и другие кардинальные этапы модернизации. В определённый момент, и это закономерно, поликлиники задумались о своей собственной, внутренней структуре: какой она должна быть, чтобы соответствовать происходящим переменам? Действительно, наше учреждение, КДЦ № 4, оказалось среди тех, кто начал обкатывать в начале 2015 года этот пилот — московский стандарт поликлиники. Вспомним, что данный проект родился на стыке предложений москвичей по улучшению работы поликлиник, высказанных ими на портале «Активный гражданин», и инициативы группы главных врачей Департамента здравоохранения.

Основа основ стандарта — сепарация, сортировка входящего потока пациентов, или, другими словами, маршрутизация пациентов внутри самого учреждения. Серьёзной проблемой всегда являлись так называемые острые больные, которые, незапланированно появляясь в поликлинике, нарушали права заранее записавшихся пациентов. В результате очередь у кабинета врача могла растягиваться до двух и более часов.

Человек должен попадать к своему врачу минута в минуту, не обращаясь при этом в регистратуру. Такую задачу должен решить и уже решает стандарт, о котором мы говорим. Кстати, с целью повышения быстроты и качества облуживания регистратура и справочная служба поликлиники, согласно стандарту, сводятся в «единое окно», которое называется информационным бюро. Карты выведены в отдельное картохранилище, и получать карту на руки теперь необходимости нет — она подбирается заранее и передаётся в кабинет врача. Таким образом, барьер между пациентом и поликлиникой в виде стеклянной перегородки с окошками в абсолютном большинстве случаев уходит в прошлое.

Вернусь к сепарации: она обеспечивает такой порядок, при котором у входа в кабинет врача остаются только те, кто имеет предварительную запись. Все острые больные направляются к дежурному врачу — иногда это отдельная ставка и должность, в других случаях такую функцию по очереди исполняют штатные терапевты или заведующие отделениями. Все мы знаем, что в «прежней жизни» внезапно заболевшему человеку приходилось выпрашивать талончик на приём к врачу, в рамках московского стандарта такая ситуация ликвидирована раз и навсегда. Теперь дежурный врач оперативно осматривает пациента и определяет его дальнейшую судьбу: либо это выписка больничного листа и последующее направление к участковому терапевту, либо начало подробного обследования и так далее.

На базе головного учреждения КДЦ № 4 (всего у нас пять филиалов) мы создали колл-центр с двумя номерами по пять линий — и это ещё один узел сепарации, которая осуществляется на этапе записи. Специально подготовленные сотрудники из числа среднего медицинского персонала не только распределяют вызовы по филиалам, но и сортируют их в зависимости от профиля помощи, начиная с вызова неотложки. Хронических больных они перезаписывают на приём через Единую медицинскую информационно-аналитическую систему, а ещё часть пациентов направляют на врачебные бригады. Для того чтобы вы представили себе объём выполняемой работы, приведу такую статистику: в августе текущего года из двух с половиной тысяч вызовов (по всем филиалам) две тысячи были обслужены на дому, а остальные примерно поровну распределены между неотложкой и ЕМИАС. Можно с уверенностью предположить, что в осенне-зимний период эти показатели заметно увеличатся.

О врачебных бригадах, которые называют также службой оказания медицинской помощи на дому, надо сказать отдельно. Ещё в феврале мы одними из первых ввели такой порядок, когда участковый терапевт больше не прерывает свой приём, отправляясь посещать вызовы на дом, и остаётся на рабочем месте вдвое дольше обычного, то есть семь с половиной часов. Вызовы обслуживают упомянутые врачебные бригады. За участковым врачом, правда, остаётся наблюдение на дому диспансерных групп и хронических больных, в том числе маломобильных и одиноко проживающих. Уже сейчас можно сказать, что наши участковые терапевты вздохнули свободнее. Тем не менее, чтобы эта служба работала эффективно и бесперебойно, от администрации требуется определённая изобретательность и гибкость: например, чтобы укомплектовать группы, иногда приходится приглашать совместителей. С другой стороны, формировать такие бригады из числа участковых терапевтов для работы вахтовым методом удобно в том отношении, что это сохраняет участковый принцип.

Наконец, третий, после службы дежурного врача и врачебных бригад, «кит» нового стандарта — это создание сестринских постов. Во всех наших филиалах они действуют с июня. Как это выглядит? В отдельных кабинетах с восьми утра до восьми вечера постоянно принимают одна или две медсестры. Они берут на себя ту значительную часть в основном механической, канцелярской работы, которой раньше вынуждены были заниматься врачи. Теперь доктору достаточно информировать сестринский пост по внутренней телефонной связи о том, в каких документах нуждается побывавший у него пациент. Это могут быть направления на анализы, в том числе для госпитализации; рецепты, включая льготные; справки на санаторно-курортное лечение и санаторная карта; форма медико-социальной экспертизы (МСЭК) по окончании очередного срока инвалидности — подготовка досье по этой позиции требует особенно много времени. Существует и другая медицинская документация, оформлением которой занимается сестринский пост. Давайте посмотрим, какую работу проделали сестринские посты в наших филиалах в августе: принято 11 083 человека, выписано 5156 направлений на анализы и 88 832 рецепта!

Что ещё важно: глубинный смысл этого нововведения состоит в подъёме статуса поликлинической медицинской сестры, изменении её взаимоотношений с пациентами. До сих пор медсестра была функционально-бумажным придатком к врачу и помогала доктору, а не пациенту. Внедрение ЕМИАС сделало её присутствие в кабинете и вовсе необязательным.

И вот в этой обстановке нам пришла в голову мысль сделать следующий шаг — создать систему сестринского патронажа на дому. Думается, что в современных условиях пора переходить от интерактивного общения с пациентом к проактивному, то есть пре-дупреждающему: наблюдать пациента, когда ему ещё относительно хорошо, для того, чтобы не стало плохо. Уже запущен сестринский патронаж эндокринологического профиля, касающийся в первую очередь диабетических больных. Такие пациенты зачастую вынуждены постоянно находиться в пределах своего жилья — и хорошо, если врач имеет возможность посещать их раз в полгода. Разработан алгоритм действий медицинской сестры на дому, всё это оформлено в виде специальной письменной разработки. Планируем также ввести неврологический, а позже и хирургический патронаж.

Убеждена, что за этой идеей в общем и целом стоит социальный запрос, и мы должны сработать на опережение. Чтобы продуктивная программа интенсификации работы стационара не повисла в воздухе, вслед за ней подобную эволюцию должно проделать и амбулаторное звено. Интенсификация предполагает раннюю выписку больных хирургического, неврологического, других профилей — и что дальше? Кто и как будет за ними ухаживать, или, если говорить профессиональным языком, кто обеспечит им адекватную медицинскую помощь на этапе реабилитации? Поликлиники этого не делали никогда, по крайней мере на официальном уровне. При этом поликлиника должна быть готова оказать помощь человеку в послеоперационный период независимо от его материального достатка. Одним из выходов может быть выезд на дом бригад не только терапевтических, но и хирургических, или, по крайней мере, включение в такую бригаду дежурных хирургов и неврологов. Они вполне могли бы наблюдать за выписанными из стационаров пациентами.

Сейчас Департамент здравоохранения делает колоссальную вещь, самую главную: он ищет пути реформирования существовавших административных схем, которые перестали совпадать с сегодняшней технологичной реальностью. Поэтому они и должны быть заменены. Новые формы работы абсолютно оправданы и востребованы. А то, что мы с вами обсуждаем сейчас, это штатные ситуации новой возникающей реальности. Здесь, на мой взгляд, лечебные учреждения могут и обязаны развивать те возможности, которые были обеспечены модернизацией и материальной, и организационной базы московского здравоохранения. В принципе, здравоохранение должно стать гибкой, подвижной системой, способной без промедления реагировать на требования дня.

— Какие ещё трансформации, если говорить о лечебном процессе, переживает КДЦ № 4?

— При переходе на подушевое финансирование экстенсивное развитие становится невозможным, и приходится думать о том, как развивать новые направления, причём бюджетные. Мы начали с амбулаторной аритмологии, которая открылась ещё в 2012 году. Затем появилась мысль организовать амбулаторное хирургическое отделение — и вот в ноябре прошлого года мы это сделали.

Хирурги амбулаторного хирургического отделения КДЦ № 4, которое начало работать на базе филиала № 2, занимаются удалением доброкачественных новообразований кожи и мягких тканей (атером, липом, невусов, дерматофибром и так далее), инородных тел, радиочастотной коагуляцией папиллом кожных покровов, лечением гнойных процессов, локальной инъекционной терапией (лечебные блокады) при энтезопатиях, миофасциальных синдромах, туннельных синдромах. Высокая оперативная активность хирургов (более 1700 операций в год) позволила снизить госпитализацию в стационары за прошедший год на 22,7 %.

В отделении работают специалисты, занимающиеся тяжелейшей патологией — лимфедемами конечностей и венозными трофическими язвами нижних конечностей. Лечение этих патологий состоит из интенсивной и поддерживающей стадий. В интенсивной стадии используется методика бандажирования конечностей бинтами низкой степени растяжимости, пневмомассаж и миостимуляция. Во всём мире в амбулаторной практике максимально эффективным и безопасным методом коррекции хронического отёчного синдрома различной этиологии и венозных трофических язв является как раз бандажирование. Активно в лечении отёчного синдрома используется аппаратный лимфодренирующий пневмомассаж. Данная процедура заключается в пневматическом воздействии на лимфатические и венозные сосуды нижних конечностей путём механического сжатия их воздухом под определённым давлением. Мио-стимуляция осуществляется при помощи индивидуальных аппаратов для домашнего использования. При наложении бандажа электроды миостимулятора накладываются под абсорбционный слой бандажа, и лечение пациент осуществляет дома, самостоятельно.

Наши специалисты добиваются реальных результатов в срок от трёх до восьми недель. В поддерживающую стадию пациенту подбирается компрессионный трикотаж соответствующего класса компрессии. При необходимости пациенты направляются на дальнейшее оперативное лечение.

Отдельным ведущим направлением хирургического отделения является сосудистая хирургия. Пациентов консультируют три сердечно-сосудистых хирурга. Проводятся диагностика, лечение и профилактика осложнений заболеваний. Пациенты с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей проходят курсы консервативной ангиотропной терапии в дневных стационарах КДЦ. Те из них, кому требуется оперативное лечение, направляются в сосудистые отделения городских стационаров.

Пациентов с синдромом диабетической стопы консультируют и лечат в двух кабинетах — диабетической стопы и подиатрического ухода. В программу обследования входит ультразвуковое ангиосканирование артерий и вен нижних конечностей, рентгенография стоп, электронейромиография, позволяющая объективно оценить проводящую функцию периферических нервов, проводится термометрия стоп. Специалистом просчитывается риск развития диабетической стопы и принимаются меры профилактики. Проводится консервативное, а при необходимости и оперативное лечение, в том числе пластика длительно незаживающих ран стопы. Накладываются индивидуальные разгрузочные повязки с применением высокотехнологичных полимерных материалов, подбирается разгрузочная обувь. После лечения пациенты ставятся на диспансерный учёт. В рамках подиатрического ухода проводится аппаратная обработка ногтевых пластинок и кожи стоп, проводится обучение правилам ухода за стопами.

В отделении широко применяются современные мини-инвазивные хирургические методики. Активно развиваются вмешательства под контролем ультразвука. Инъекции под УЗ-контролем не только дают возможность гарантированной доставки лекарственного препарата непосредственно к поражённому участку, но и позволяют избежать повреждения сосудистых пучков и суставных хрящей. Развивается и интраоперационное УЗИ, что ведёт к уменьшению длины разреза. Внедрён метод закрытого аспирационнно-промывного лечения гнойных процессов под УЗ-контролем. Указанный метод имеет то достоинство, что применяются маленькие разрезы, а это даёт хороший косметический эффект. При этом главный недостаток метода, то есть неадекватное дренирование гнойного очага, практически устранён, так как существует возможность корректировать положение дренажей.

Мы с самого начала заботимся о поддержании преемственности со стационарами Москвы. В соответствии с рекомендациями выписных эпикризов лечащими врачами разрабатывается индивидуальный план долечивания и реабилитации пациента. Пациентов осматривают в поликлинике либо на дому на следующий день после выписки. На дому ведётся также работа с лежачими пациентами. Их родственники обучаются профилактике тромбоэмболических осложнений и формирования пролежней. При необходимости проводится хирургическая обработка пролежней, меняются назогастральные зонды и трахеостомические трубки.

В планы развития хирургического отделения входит расширение списка стационарзамещающих операций. Этой осенью вводится ряд новых процедур: радиочастотная абляция варикозно расширенных вен нижних конечностей, мини-флебэктомия под местной анестезией, а также склеротерапия.

— Можно предположить, что за этими передовыми методами стоит солидная научная база.

— Верно, Клинико-диагностический центр № 4 является базой нескольких кафедр: кафедры внутренних болезней и кафедры семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова, неврологии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова, а также ультразвуковой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования. В настоящее время внедряем в наших филиалах «профессорские осмотры», то есть коллективную консультацию как часть обучающего процесса, имея при этом в виду повышение квалификации не только теоретической, но и самой что ни на есть практической: ход осмотра передаётся средствами видеоконференции во все филиалы.

Напоследок скажу ещё одну вещь, прямо к делу, возможно, и не относящуюся: решением главного врача в КДЦ № 4 в штат учреждения введён психотерапевт — для работы с врачами. Этот доктор ведёт занятия по методу так называемых «открытых балинтовских групп». На рабочих семинарах врачи обсуждают свой терапевтический и психиатрический опыт, чтобы выявить собственную субъективность и выработать психосоматическое мышление. Цель таких семинаров — поощрять врачей ценить свои навыки межличностных отношений и учиться понимать их пределы, улучшить восприятие и понимание коммуникации пациента, позволить врачам осознать пробелы в общении с пациентами. А в общем и целом они помогают врачам осмыслить себя в профессии и полнее понять пациента и его потребности.

По итогам предложений, полученных от москвичей в рамках краудсорсинг-проекта и опроса на портале «Активный гражданин», столичный Департамент здравоохранения разработал программу повышения качества медобслуживания под названием «Московский стандарт поликлиники». Ход реализации этой программы, которая уже внедрена в трёх медучреждениях, обсудили на недавнем заседании комиссии по здравоохранению Мосгордумы.

Без очередей

Как театр начинается с вешалки, так поликлиника - с регистратуры. Недаром большинство пожеланий касалось усовершенствования именно её работы. Ни для кого не секрет, что каждый поход к участковому врачу или узкому специалисту - это прежде всего очередь в заветное окошечко, где вам должны выдать амбулаторную карту. И хорошо, если её находят быстро. А если она потерялась, а сзади очередь? Теперь такой проблемы нет. Для карт сделали отдельное хранилище, откуда они без вашего участия попадают сразу в кабинет к док-тору, к которому записаны.

«Чего мы добились? Полного отсутствия очередей и уменьшения жалоб со стороны пациентов на 75%. За счёт высвобождения площади, которую занимали стеллажи с картами, мы увеличили и сделали более уютным холл», - рассказала Надежда Кузнецова, главврач поликлиники № 134, которая участвует в эксперименте .

Второе новшество - создание бригад по выездам на дом. Как известно, раньше после приёма больных в поликлинике терапевты отправлялись пешком по вызовам. Теперь их обязанности разделили - одни занимаются только теми, кто приходит сам, другие ездят по домам на автомобиле, оснащённом всем необходимым оборудованием (в том числе глюкометром и портативным аппаратом ЭКГ) и медикаментами. А навигаторы в машине помогают проложить к больному оптимально быстрый маршрут, а значит, у врача на общение с пациентом останется больше времени.

Всегда на посту

«В результате улучшилось качество приёма на дому, потому что раньше терапевт был «вооружён» фонендоскопом, теперь же у него с собой расширенный состав лекарств и приборы. А значит, диагноз можно поставить быстрее и точнее. Терапевты же в поликлинике принимают пациентов с 8.00 до 20.00, а не полдня, как раньше, соответственно и время приёма каждого больного увеличилось до 15 минут», - комментирует Инга Кокарева, главврач поликлиники № 64, где внедрён новый стандарт.

Помимо этого в поликлиниках введена система приёма пациентов средним медперсоналом на так называемом «сестринском посту» для выписки медицинских документов (повторные рецепты хроническим больным в ситуации, не требующей коррекции лечения, различные справки, санаторно-курортные карты, направления на медико-социальную экспертизу), измерения артериального давления и других процедур. Таким образом снижается нагрузка на врачей, ведь бумажная волокита съедала у них около половины времени приёма.

«Пациентам для получения рецептов больше не нужно сидеть в очереди к врачу, они приходят в удобное для них время на сестринский пост, который работает все часы приёма поликлиники», - поясняет И. Кокарева.

«Пилотные проекты прекрасны, и главное - они работают и нравятся как медицинскому сообществу, так и пациентам», - резюмирует Ирина Назарова, главврач ГКБ № 57 .

Когда нововведения распространятся по городу? В Департаменте здравоохранения обещают, что в самое ближайшее время начнётся реорганизация ещё 15 поликлиник. А с июля процесс пойдёт во всей сети столичных лечебных учреждений.